口腔种植各种失败模式的病因

目前有很多关于口腔种植手术术前检查的综述和研究。本文将着重阐述在术前诊断中没有采用三维椎体束CT等三维牙科数字成像技术，仅采用两维放射影像检查而造成的潜在种植失败临床情况和成因。

    近年来，椎体束CT（CBCT）的应用已经逐渐渗透于口腔学的各个领域，它为颅颌疾患的治疗检查增加了一个维度，从而拓展了我们的视野。以CBCT为基础的牙科成像技术获取三维数据，通过整合加工，重建没有变形，放大，没有解剖结构重叠的立体影像。

    对于同一位点，不同角度的图像可以一一呈现，将猜测拒口腔种植之门外。另外，CBCT对放射线的利用率很高，大大降低了放射剂量，它的放射剂量远远小于拍摄全口根尖片（无论是数字牙片还是胶片牙片）的放射剂量。从牙医的角度，CBCT的应用同样增加了他们的利润。

 从本质上讲，CBCT的应用是一种模式的转变，对于口腔种植这种需要精确测量的学科尤为重要，CBCT可以使牙医清楚的了解术区的解剖结构。CBCT牙科成像技术利用先进的科技提供全面患者口腔、颌面解剖结构信息，包括口腔、面部、颌骨、颞下颌关节等，成为全面的治疗计划和可预期的治疗效果的基石。

    就种植体失败的物理机械原因而言，很多研究和综述文章都显示对天然牙适用的冠根比概念并不适用于种植修复体。这些文章报道，成功的种植修复和失败的种植病例在种植体植入时的牙冠－种植体比例并没有差异。显然一些牙医用牙冠－种植体高度比例来推断种植体预后是没有科学根据的，起码就种植体折断的可能性而言是这样的。

    而且，虽然牙科种植的整体成功率已经很高，获得预后可靠的单颗或多个牙修复成功和优良的美学效果仍很富挑战性。随着牙科种植成为一个愈来愈普及的缺牙修复方式，我们也会遇到越来越多的解剖咬合变异。

影响

    正如许多学者和研究机构已经预期的那样，随着发达国家人口老龄化的迅速增加，口腔医生将面对前所未有的缺失牙修复需求，种植体支持的牙颌重建产品和技术的发展速度将大大超越其他牙科领域。近年来，种植牙科，和种植修复已经写入了口腔专业本科生的教科书，成为研究生教学项目的一部分。

    很多牙医，无论是全科还是专科牙医，无论技术水平如何，都看到了这个进入复杂的口腔种植学竞技场的机会，他们往往忽略了CBCT的优势，从而造成各种各样的手术失败和并发症。

    由于感受器位置，解剖结构投照角度，它们的特征和相互关系等差异造成的放大率偏差使传统的口内，口外放射影像只能给牙医粗略的两维印象。传统的放射影像，如根尖片和全口曲面断层片很难精确的捕捉复制真实的解剖结构位置。

    传统的两维放射线片往往存在放大、变形、和解剖结构重叠的现象，清晰性不足，缺乏测量准确性，所以，以此为基础的解剖结构定位和测量往往有失精准。另外，两维的影像无法获得三维立体视觉效果。

    我们通过文献和网站检索获得了一些关于种植体失败的研究和综述文章。一个和仅使用两维放射诊断（根尖片或曲断片）有关的常见失败是上颌窦穿孔。（图1a-c）通常牙医由于错误的估计了上颌窦底骨量高度而造成几个毫米的上颌窦底穿孔。一些病例可能没有症状，象图中所示的这个病例，患者需要严格的监控、复查。有些病例则出现并发症，种植体不得不取出。

    有些医生主张特意制造上颌窦穿孔，以获得“双层骨皮质固位”，增加种植体初期稳定性。但是，2000年发表的一篇15年的回顾性研究显示：双层骨皮质固位的种植体的失败率比单层皮质骨固位高4倍。失败原因80%以上为种植体折断，而其发生于双侧皮质骨固位的种植体的几率比单层皮质骨固位高3倍。

    另一个和医生仅用两维放射线检查造成的特殊并发症是种植体进入上颌窦。（图2a-c）可能成为上颌窦异物的有牙齿，牙根，印模材料，牙科器械，近年来又增加了一个—种植体。可想而知，从上颌窦中取出异物对患者来讲是创伤很大的。

    其他研究也报道过，对于这种病例，唯一的选择是用根管显微镜或Caldwell Luc技术从上颌窦中取出种植体。有些文章报道了如何处理进入上颌窦的种植体，但很少从预防的角度来谈这个问题，其实很简单，术前应该应用CBCT成像检查。

    另外一个棘手的问题和上颌骨前部的解剖结构有关。（图3）这种病例，从临床检查上看，上颌骨量非常丰富，颌骨矢状断面呈三角形，符合Scott Ganz医生所描述的“三角形骨”理论。这一理论帮助确定牙槽骨固有形态，判断最佳的种植体植入位置。

    如这个病例展示的，CBCT断层扫描揭示了牙槽骨根方的凹陷。这样就避免了术中的意外，医生可以在术前完善的计划，向患者交代清楚手术方法、风险、以及植骨所需增加的相应费用等问题。在两维的放射影像中是无法预先观察到这个问题的。仅使用两维放射诊断带来的另一个并发症是种植体折断。（图4）前面提过，两维曲面断层影像难以获得精确定位，有的医生为了避免损伤下颌神经管而应用短种植体。这样做的结果是增加了修复体-种植体长度比，随着时间的流逝会造成骨吸收，最终可能导致种植体折断。

    这种情况发生时，骨内折断的种植体片断需要手术取出，然后进行植骨，骨质愈合后再次种植，这些步骤不仅创伤大，而其从心理和经济上都会对患者造成损失。关于修复体—种植体高度比的问题也常导致修复医生和外科医生之间的争执。我们将在后面关于物理机械原因导致的种植体失败模式的章节中进一步讨论关于修复“冠根”比的概念。

    其他和术前诊断检查仅局限于两维放射影像所带来的严重并发症有：

    颊侧骨板裂开或穿孔（图5a-c）

    下颌骨舌侧凹陷侧穿

    鼻腭神经损伤（有时会造成永久性的上颌前部麻木）

    下颌神经管损伤，轻者也可能造成潜在性的严重慢性疼痛，流口水，甚至永久性下唇麻木。（图6）

引发种植体失败模式的物理机械原因

    近年来有很多关于种植体折断的原因和物理机械性能分析的研究和综述。大部分研究的结论指出和天然牙相关的冠根比理论并不适用于种植体的冠-种植体比例。近年来关于天然牙-骨内根长比例，修复体-种植体长度比例的生物力学行为和要求的深入研究和文献综述层出不穷。我们在这里将讨论和此相关的种植体失败原因和潜在的物理机械因素。