影响种植体周微生物的因素

牙种植是近20年发展起来的一种新型义齿修复方式，是牙列缺损和缺失的首选修复方式，其所具有的功能与美学修复效果是传统修复方法无法比拟。牙种植的远期成功率主要取决于“骨结合”，口腔微生物是其重要的影响因素。种植体周围炎与口腔微生物密切相关，笔者就关于影响种植体周微生物的因素做一综述。

1 种植体周微生物的分布特点
口腔微环境是细菌适宜的栖息地，大约有700余种细菌构成了一个复杂多样的口腔微生态系统 。其中大约10—20种在破坏性牙周病发病中起作用。目前认为最可疑的牙周致病菌有：伴放线放线杆菌(aa)、牙龈卟啉单胞菌(Pg)、中间普氏菌(Pi)、具核棱杆菌(Fn)等 。研究发现，种植体植入后30 rain即有细菌定植 4j。早期种植体表面未检测到Aa和Pg两种重要的牙周致病菌 ，其余可疑牙周致病菌均有发现。健康的种植体周围球菌的比例较高，厌氧菌和需氧菌的比例较低，牙周致病菌较少检测到。而失败的种植体周围却检测到大量的Aa、 和Pi，特别是在牙列部分缺失的病人。已有研究表明，种植体周围炎同革兰阴性杆菌相关，包括类杆菌和梭杆菌 J，螺旋体也在种植体周围炎的发病区域被发现。姜梅杰等 通过检测126例患者种植体周菌群，检测出两种新的口腔厌氧菌，即产黑色素普雷沃氏菌和溶血二氧化碳噬纤维菌，检出率分别是54．0％ 和31．7％。

2 不同种植体材质及表面处理对种植体周围牙菌斑形成的影响
常用的种植体材料中所含金属离子具有一定的抗菌性能，可以抑制牙髓卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、具核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌及产黑色素类杆菌等种植体周炎可疑致病菌的生长，其抗菌性排列依次为金>钛>钴>钒>铝>铬>铁 。将纯钛的表面和氮化钛及氮化锆表面一同放入同一患者口腔中60 h后，对其生物膜中的细菌进行分析，结果显示纯钛的种植体表面的细菌数高于其他两种表面，且细菌的代谢活性也较其余两种要高 。

为了增强种植体材料的抗菌性能，降低炎症的发生，学者们尝试了各种对种植材料进行表面处理及改性的方法。焦艳军等 研究等离子渗氮和物理气相沉积TiN涂层对钛表面的组织结构、性能及对变形链球菌粘附的影响，结果钛经这2种表面处理后，形成了稳定的改性层，且能减少细菌的黏附。但是，经处理后使原有表面粗糙度略微增加，表面粗糙度值(Ra)均在0．2 Ixm以下。根据Bollen等 的临床研究结果，Ra<0．2 m时，黏附的微生物总量及致病性已无明显差异，可以认为经过这两种表面处理，Ra对细菌黏附量的影响无差异。也有学者尝试在NaC1溶液中对其进行阳极化电镀处理，其表面形成的TiC1具有抗菌性能，而另一产物TiO则可以增加粘蛋白对材料的吸附，从而促进组织细胞的生长 。对某些胶原性的种植材料，单靠某些表面处理仅能改变胶原电荷，并不会影响细胞或细菌对材料的粘附。因此，Tiller等” 提出，使用N，N一二甲基乙二胺与乙烯乙二醇共同处理胶原材料，使其具有比普通胶原材料高5倍的抗菌性能。Grossner等 用4种方法对纯钛表面进行处理，结果显示，用TiN或ZrN进行物理蒸汽沉积的两组可明显减少细菌的附着。Gollwitzer等 提出，将低分子多聚D，L．乳酸结合庆大霉素涂层在种植体表面，也可有效抑制葡萄球菌的生长。因此，种植体材质的选择和采用适宜的表面改性，对减少种植体表面致病菌的粘附和控制种植体周围炎，能起到积极的作用。

3 表面粗糙度对种植体周菌斑粘附定植的影响
有研究表明，种植系统基台的表面粗糙度与菌斑形成密切相关，粗糙的种植体表面常有较多的成熟菌斑，其内含高比例的能动菌和螺旋体 。通常金属表面粗糙度以Ra与Rz值表示，种植体表面光滑度(Ra值)范围0．1～0．3 m，相当于光滑的釉质表面和打磨光滑的修复体。Ra=0．2 txm为表面粗糙阈值，Ra<0．2 m时细菌黏附不会明减少，反之，Ra>0．2 m时，表面黏附的细菌则明显增加 。Lia等” 曾将3种不同粗糙度的纯钛片戴入病人口腔中，24 h后测定细菌的黏附量：Ra≤0．0887 m、Rz≤1．027 Jn时，可以有效减少菌斑的形成。Quirynen等 则把纯钛基台用不同的方法抛光处理后戴人病人口中，结果显示，当Ra<0．2 m时，粗糙度与细菌黏附量无相关性，所以，种植体的基台应有适当的表面粗糙度。李梅等 ”对钛种植体基台的表面粗糙度与细菌黏附做了进一步的研究，故提出Ra<0．4 m、Rz<3．4 m是较为理想的种植系统基台的表面粗糙度范围。

4 不同类型的种植体对细菌定植的影响
按照种植体的类型，可以分为一段式种植体和两段式种植体。Broggini等 采用动物实验比较二段式与一段式种植体植入术后6个月种植体周的组织形态学特点，发现二段式种植体在微fnj隙冠方0．5 IrllTl处存在一个由大量中性白细胞组成的聚集区，同时炎性细胞在微问隙周围呈梯度分布；一段式种植体炎性浸润区范围小，但在嵴顶冠方二者并无差异。李晓军等 同样观察到在Branemark二段式种植体一基桩界面的上下方各0．5 mm处的结缔组织有炎性细胞浸润，在基台安装2 w后即出现0．5 mm骨吸收。Zitzmann等 发现，在种植体周围粘膜下结缔组织内环绕两段式种植体的种植体．基台连接部(implant—abutment interface，IAI)接口处，有以浆细胞和淋巴细胞为主的炎性区，而紧靠IAI连接部则有较多的多核白细胞。因此，在骨平面上微间隙细菌聚集及渗漏是导致炎性细胞趋化聚集，促进破骨细胞形成和生长，最终导致骨吸收的重要因素。可见，种植体颈部骨吸收与口腔微生态环境密切相关，微间隙为细菌的定植提供了场所。Piattelli等 研究用粘结剂固定的基台(即IAI填满粘结剂)和用螺丝固位的基台相比较，后者更利于细菌的定植，引发种植体周围炎，进而导致种植体颈部的骨吸收。从而证明种植体与口腔环境接触，有利于细菌粘附定植，继而发生炎症。

5 牙周病对种植体周围细菌定植的影响
王珏等 的研究表明，有牙周炎病史的患者种植体周的微生物指标在种植早期即高于正常种植患者。Quirynen等 通过对42例有牙周病史的部分无牙颌患者种植术基台连接为基点，发现在第2 w时，受试者牙齿和种植体周检测到的龈下微生物有细小区别；从第3个月起，几乎所有和牙周病相关的致病菌的检出率是相同的。可动杆菌和螺旋体是牙周病活动期的优势菌种，螺旋体及牙龈卟啉单细胞菌等G～厌氧杆菌为牙周病的致病菌已为大多数学者所公认，可以看出，患有种植体周围炎的种植体龈下菌群的构成与牙周病部位的微生物表现相似。综上所述，口腔微生物与牙种植体有密切联系，有诸多因素影响种植体周微生物。了解种植体周微生物的影响因素，对于严格控制种植体周菌斑附着水平，减少种植体周炎的发生，提高种植体后期维护和护理水平，从而提高种植体成功率，以及延长种植体存留时问具有重要意义。

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