种植义齿的病例选择和手术前修复治疗计划的制订

    种植义齿经过三十年的临床实践考验， 已日趋成为一项成熟的口腔修复治疗手段。同时， 由于种植系统基础理论研究和商品化开发中的巨大投入， 以及在临床应用中所需的高技术医疗基础环境（如X线检查设备， 技工设备等）的支持， 使得种植义齿成为一种相当昂贵的治疗方式。为了保证高成功率， 复杂的治疗程序和漫长的治疗时间在所难免。种植义齿可以使许多常规修复方法面临的难症迎刃而解。

1. 种植体数量的确定： 这在许多病例相当于选择义齿支持方式， 即采用固定方式还是可摘方式修复缺牙。

（1） 固定种植义齿病例所需的种植体数量： 如意在用固定方式修复， 则修复体负荷完全由牙（种植体） 支持， 足够数量的种植体是长期成功率的保障。在进行常规固定修复时， 我们采用“基牙牙周膜面积之和应大于或等于缺牙区原有牙齿的牙周膜面积之和”的法则来评估固定冠桥修复设计方案的合理性。虽然种植体与牙根在从形态、表面结构特征及与牙槽骨的界面关系等方面都存在很大差异， 但上述法则仍被广泛地应用于种植义齿设计。综合各方面因素， 常用的圆柱-螺钉状种植体一般被评估为具有稍低于双尖牙根的表面积及相应的支持能力。从这一基本估计出发， 我们可推导出以下一些临床常用规则：

1） 在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠是合理的， 在磨牙区用一个种植体支持单个人工牙冠略显不足。对此， 有些种植系统专门开发了直径、长度加大的种植体以匹配所承受的负荷， 可以选用。如果使用的系统中没有这种加大型种植体时， 一般只能通过牙冠面减径， 减少接触点数和面积， 增加面排溢道等措施控制实际的咀嚼功能负荷。

2） 在前牙区， 用两个种植体支持三单位固定桥一般都是合理的。而用两个种植体支持四单位（桥体跨度相当两个前牙冠） 固定桥时， 则需谨慎地设计覆合覆盖关系， 以控制正中合与非正中接触中产生的实际功能负荷。在后牙区用两个种植体支持三单位固定桥需严格地控制力负荷， 在缺隙更大时， 则必须增加种植体数量。

3） 下颌的种植固定总义齿需要在双侧颏孔之间植入需5-6个种植体支持一个两侧远中端有悬臂梁的支架， 构成短牙弓（10-12个人工牙）修复体。上颌的种植固定总义齿可以采取同样的种植体数量和布局。在条件允许时， 在上颌远中端植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。

4） 种植体一般不与真牙刚性地联接在同一修复体中， 如必须联接则应采用应力中断结构。因此， 真牙能为种植义齿提供的附加支持能力是很有限的。

（2） 覆盖种植义齿所需的种植体数量： 对于覆盖义齿， 种植体主要提供固位力， 力负荷则主要由牙槽嵴粘膜承担。一般有两个种植体即可通过球状， 杆卡， 磁性附着体明显地改善总义齿固位力。增加种植体数量可进一步改进义齿稳定性和固位力， 减小每个种植体的负荷， 增加安全系数， 有益于义齿的长期效果。

2. 种植体位置和角度的确定：（1） 确定种植体的位置时和角度应考虑则以下因素：1） 功能负荷能沿种植体长轴方向传导 （这里尚包含牙冠形态的因素， 将在另文中探讨）

2） 不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上。

3） 容易被修复体遮蔽而取得良好美学效果。

4） 不致对患者构成明显的异物不适感。

5） 两个种植体为覆盖式种植总义齿提供固位时， 它们之间的连线应与双侧髁状突连线相平行。

6） 两个以上种植体应尽量构成面式布局以提高支持的稳定性。

7） 作下颌固定式种植总义齿时， 种植体应在两颏孔之间区域构成面式布局。

8） 作上颌固定式种植总义齿时， 可根据颌骨解剖条件尽量在颌弓远中区域植入种植体提供支持。而作下颌固定式种植总义齿时， 如果在颌弓远中区域植入种植体， 则义齿支架应做成栓道联接应力中断的三段式（前牙区和双侧后牙区）结构， 以避免下颌骨弓在功能负荷状态下发生挠曲变形时对种植体-骨界面、种植体修复体造成破坏。

（2） 种植手术模板可直观地表达对种植体数量、位置的设计。在手术模板上用人工牙形态、孔洞、隧道、窗口等为外科医师提示种植体植入位置和方向， 有利于在手术中兼顾颌骨解剖条件和修复的需要。在颌骨解剖形态与预期差异较大时， 利用模板亦有助于分析判断局势， 作出植骨或撤消种植义齿治疗计划的选择。

（3） 一些种植系统提供了角度基台（Angled Abutment） 等作为植入位置不理想情况下的补偿措施， 在选择植入位置时亦可予以考虑。

3. 关于过渡义齿：拔牙后需经近一年的愈合期， 颌骨组织结构才能恢复重建；达到适合于进行种植手术的状态。对目前最常用的二段式种植系统而言， 植入手术后又需3-6个月的愈合期才能在植入体-骨组织间形成骨整合界面。在上述期间， 过渡义齿可以保持一定程度的外观及咀嚼， 发音功能。从过渡义齿的使用情况中还可观察到患者的咀嚼功能特点， 清扫自洁效果， 对容貌外观的期望和要求等， 这些对于永久性种植义齿的设计制作都是重要的参考信息。因此， 过渡义齿应被视为种植义齿修复计划中的一个重要环节。过渡义齿可以用患者以往戴用的旧义齿， 也可以在种植手术之前重新设计制作并试戴调整至合适。除常规义齿的一切要求外， 种植修复中的过渡义齿还应考虑到治疗过程中牙嵴形态的变化（包括未来安装的基台的尺寸形状）。过渡义齿应能在相应于种植体的部位方便地修改（缓冲、重衬等） 避免种植体在愈合期过早承受负荷而影响骨整合界面的形成和保持。

综上所述， 种植体植入手术之前应该已制订详尽的治疗计划， 制作或修改过渡义齿， 制作种植模板备用。这些手术前的准备工作将提高效率减少失误， 显著地提高种植义齿治疗效果。