〈技术推广〉口腔种植中的牙槽嵴保存技术

 〈技术推广〉口腔种植中的牙槽嵴保存技术

  我们在种植中常常会遇到软组织、骨组织的缺损情况，软组织的缺损会影响治疗的美学效果，骨组织的缺损常影响种植的成功率。虽然目前已有各种方法对这类问题进行解决，但越来越多的专家认为尽量预防这类问题发生是最好的方法。本文中陈宁教授就牙槽嵴保存技术的问题与读者进行交流，希望能够利用该技术达到减少或防止软组织、骨组织缺损，提高种植的成功率和美学效果，简化种植治疗程序的目的。

  拔牙创的愈合

  拔牙创愈合的组织学变化

  口腔医师都很关心拔牙创愈合后其形态会发生的变化。拔牙创的组织学变化从拔牙创出血和血凝块形成(30分钟至数小时)开始，在拔牙后3~7日时血块机化及肉芽组织形成;拔牙后14日左右，富含血管的结缔组织充填拔牙创及不成熟的编织骨形成;拔牙后30日，新的纤维样骨组织充满牙槽骨及开始进行骨改建;拔牙后30~45日时，开始大量成骨;拔牙后60日左右，拔牙创口表面矿化骨桥形成并逐步皮质化;拔牙后180日左右，拔牙窝内形成正常骨结构。

  拔牙后牙槽嵴发生的变化

  大量的动物试验和临床研究结果显示，拔牙后随着拔牙创的愈合，牙槽嵴的形态发生了明显的改变。主要表现为牙槽嵴的高度和宽度都有所减少，骨密度有所下降，牙龈软组织也随之改变。朗(Lang,N.P.)等临床研究显示，牙齿拔除6个月自然愈合的牙槽嵴的宽度平均减少3.8mm，高度平均减少1.24mm;迈克尔(MichaelS.Block)等的研究显示牙齿拔除6个月自然愈合的牙槽嵴的宽度平均减少4.4mm，高度平均减少1.2mm。许多研究发现，其中当牙齿拔出后，牙槽嵴颊、舌侧骨壁均发生了变化，但是颊侧牙槽嵴骨吸收更加明显(图1)。有研究者针对牙槽骨在有牙和无牙时的变化进行了分析，研究结果显示，当牙缺失后3个月，牙槽嵴的面积和高度分别减少了32%及24%。表1为牙拔除后骨组织变化。



  牙槽嵴变化的结果

  试验研究和临床观察结果显示，牙槽嵴原有高度和宽度的50%将在牙拔除一年内丧失，所丧失部分2/3是在牙拔除最初的3个月内发生的;牙槽嵴高度和宽度的吸收都是颊侧明显多于舌侧;而且牙槽嵴宽度的吸收多于牙槽嵴高度的吸收;吸收丧失的牙槽嵴很难自行再生。同时，牙拔除后牙槽嵴软组织也会发生一定变化，主要以牙龈软组织退缩、角化龈减少甚至消失为主。

  牙槽嵴保存的定义

  国际上通用的牙槽嵴保存(Ridge Preservation or Alveolar Preservation)是指拔牙时使用生物材料仅对牙槽窝进行充填覆盖处理，而拔牙时使用生物材料对牙槽窝以外的部位进行处理，如GBR等方法，称为牙槽嵴骨增量技术(Ridge Augmentation)，与牙槽嵴保存有所不同。 另外，许多专家认为拔牙位点保存(Extraction Site Preservation，ESP)和牙槽嵴保存概念比较一致，所以，当拔牙部位后续进行种植治疗时，也可称为种植位点保存(Implant Site Preservation，ISP)。

  狭义的牙槽嵴保存，仅指在拔牙时仅在拔牙窝内用生物材料的充填处理;广义的牙槽嵴保存包括狭义的牙槽嵴保存及拔牙创愈合过程中种植体的植入，即包括了即刻种植和早期种植。

  因为根据研究，即刻种植和早期种植也有减少或防止牙槽嵴萎缩的作用。因此牙拔除后对拔牙创的处理方法可用图2表示。



  适应证、禁忌证及意义

  牙槽嵴保存建议的适应证

  对牙槽嵴保存的适应证，目前没有提出权威、统一的明确结论，故根据我们文献的查阅结合临床中的经验，对于牙槽嵴保存的推荐适应证如下，供各位口腔医师参考：

  1.因某些原因不宜即刻或早期种植者，如缺乏初期稳定性、患者妊娠、患者年龄过小等情况;

  2.患者牙槽嵴外形较好，拔牙窝骨壁和牙龈软组织无明显严重缺损者;

  3.日后种植区可能须行上颌窦提升、Onlay植骨等骨增量手术;

  4.牙槽嵴保存对患者有良好的性价比。

  牙槽嵴保存建议的禁忌证

  建议的禁忌证包括：

  1.口腔颌面外科常规的禁忌证，如患者存在严重的血液病、糖尿病、口腔颌面部感染等情况;

  2.患者拔牙创存在严重的骨组织缺损或软组织缺损，如牙槽窝的唇侧骨板消失，或晚期牙周病水平型骨吸收导致的仅存在根尖较少的牙槽骨组织;

  3.拔牙创有严重的感染;

  4.牙槽嵴保存区域接受放疗治疗;

  5.患者正在接受双膦酸盐类药物治疗，如骨质疏松患者常服用双膦酸盐，而双膦酸盐引起的骨坏死常与创伤(如种植手术等)相关。

  牙槽嵴保存的目的

  我们所期望的牙槽嵴保存的目的包括减少牙槽嵴骨组织和软组织的吸收或改变，维持牙槽嵴软硬组织外形，便于后续种植，简化了骨组织、软组织手术(如牙槽嵴保存技术或可避免患者未来行上颌窦外提升的情况)、缩短了患者缺牙时间、简化了种植体植入手术，有益于种植功能及美学效果的提高。

  牙槽嵴保存常规基本步骤

  牙槽位点保存的基本步骤一般包括：①微创或无创拔牙，避免传统的使用牙挺、骨膜分离器等方法，因为此类创伤会破坏牙槽窝尤其破坏唇侧骨板且易引起牙槽骨吸收，故应使用微创拔牙尽量保存牙槽窝的完整性;②清理拔牙创，拔牙创内常有一些炎性组织或肉芽组织，应将其清理干净;③填入生物材料，如自体骨、人工骨、人工骨粉、骨生长因子等等;④生物膜覆盖，如吸收或不可吸收膜;⑤缝合创口或使用自体结缔组织瓣对创口进行覆盖;⑥使用临时冠进行修复。

  牙槽嵴保存的效果

  牙槽嵴保存效果相关研究

  库舍尔(Kushel)等人的研究显示，是否进行牙槽嵴保存其牙槽嵴宽度和高度的丢失有显著差异。拔牙后行牙槽嵴位点保存者，其牙槽嵴宽度及高度的吸收显著降低(图3)。牙槽嵴保存技术所使用的生物材料包括自体颗粒骨、异体脱钙骨、异种生物骨及骨生物材料等。



  图3 未进行牙槽嵴保存与进行牙槽嵴保存的牙槽嵴形状比较

  牙槽嵴保存的结果

  临床及动物试验都表明，牙槽嵴保存虽然不能完全阻止牙槽嵴的改变，但可以减少牙槽嵴宽度和高度的吸收。

  牙槽嵴保存后，种植体植入很少需要骨增量手术。

  目前尚无证据证明牙槽嵴保存能够促进拔牙创新骨的形成。目前还不能证明何种骨移植材料更好，也不能确定何种生物屏障膜更好。

  进行牙槽嵴保存是否必须用屏障膜覆盖，及是否必须用自体黏膜移植也没有定论。唇侧翻瓣可能会促使唇侧骨板的吸收。

  影响拔牙位点保存成功的因素

  根端脓肿等感染、严重的骨缺损、植骨材料或屏障膜影响创口的愈合、局部解剖因素(唇侧骨壁、牙龈的生物型)等因素都可能影响拔牙位点的保存。拔牙创愈合与种植体愈合的时间如表2所示。



  种植体愈合后的变化

  唇颊侧骨壁的厚度至关重要，唇颊侧骨壁越薄，垂直高度丧失越明显;就牙槽嵴的厚度及牙龈生物性而言，无骨组织缺损的骨壁和少量缺损的间隙(≤2mm)以及厚龈生物型是可以自行再生修复的;有骨缺损的牙槽嵴和薄龈生物型唇侧骨板的厚度减少更加明显。

  即刻种植结合引导骨再生技术在种植体植入后2个月牙槽嵴的高度和宽度只减少15%～30%。

  (本文根据陈宁教授上海口腔展讲座“牙槽嵴保存技术在口腔中的临床应用”整理，陈宁教授审校)