牙龈生物型对种植牙美学影响的研究进展

牙龈生物型对种植牙美学影响的研究进展

[摘要]    种植修复后常见的美学问题及其处理受到越来越多学者的重视，而牙龈生物型是影响种植修复后美学的主要因素之一，对种植体周围软硬组织的长期稳定和美观有较大的影响，对牙龈生物型进行术前评估具有重要的临床意义。笔者将从牙龈生物型的概念、对牙龈退缩和牙龈红色美学的影响以及对种植体周围软硬组织的影响等几个方面进行综述。
 
现今口腔种植学经过近60年的发展，随着种植体表面处理技术的不断提升与进步，种植牙5年、10年成功率有很大提高，学者们的关注点已从种植牙是否成功向种植牙的美观和长期稳定性方面转变。目前，国际口腔种植学会（International Team forImplantology，ITI）一致认为，种植牙的成功不仅是恢复患者的咀嚼功能，同时应达到美观方面的要求。

笔者将从牙龈生物型的概念、对牙龈退缩和牙龈红色美学的影响以及对种植体周围软硬组织的影响等几个方面进行综述。

1、牙龈生物型的概念

牙龈生物型的相关研究可以追溯至1923年，Hirschfeld[1]观察到了一些患者唇侧牙龈非常薄，并且推断大部分患者的唇侧骨板也可能比较薄。1973年，一些学者提出了牙龈生物型的概念，将其分为薄龈型和厚龈型；他们认为，牙龈组织的解剖形态取决于其下覆盖的骨组织形态。1977年，Weisgold[2]报道了具有薄龈型牙龈形态的个体更容易发生牙龈退缩。1989年，一些学者观察到厚龈型的牙龈有较宽的角化龈、牙冠形态呈方型、接触点更靠近根方，而薄龈型者的角化龈较窄、牙冠形态瘦长、接触点更靠近冠方，又进一步提出了“薄扇型”和“厚平型”牙龈的概念。其后，De Rouck等[3]的研究显示：大部分人群中存在2种不同的牙龈生物类型。第一种人群约占1/3，多见于女性，称为薄龈生物型，伴有窄的角化龈和扇贝状牙龈外形。第二种类型在人群中约占2/3，多见于男性，被称为厚龈生物型，角化龈较宽和牙龈外形呈平坦状。一些学者还提出了一种介于薄龈和厚龈2型之间的牙龈生物型，称之为“中间型”。

目前，学者们的研究认为，牙龈生物类型与其下骨组织形态和周围组织密切相关，治疗前对其进行恰当的评估不仅可增加治疗的成功率，而且有利于对远期治疗效果的判断，如今越来越受到临床医生们的重视。针对牙龈生物型的测量评估研究，Kan等[4]通过将牙周探针探入龈沟中，根据是否可视及牙周探针的轮廓来判断薄型和厚龈生物型，表明天然牙周围黏膜的量与牙龈生物型相关。Huang等[5]通过用器械进行穿刺来测量牙龈的厚度，结果显示：薄型生物型发生唇侧牙龈退缩的危险性较高。Savitha等[6]将超声仪器放到牙龈表面来测量牙龈厚度，结果显示：牙龈厚度和种植体周围游离龈高度之间有相关性，比值为1：1.5。

Barriviera等[7]通过锥形束CT（cone beamcomputedtomography，CBCT）来测量牙龈的厚度，≤1.5 mm的为薄龈型，≥2 mm的为厚龈型，结果显示：薄龈型个体种植体周围的骨吸收显著高于厚龈型。

2、牙龈生物型与美学的关系

近年来，种植学领域关注的热点越来越多从功能修复转移到美观恢复上，软组织围绕着天然牙或种植牙，与颌面部口唇、软组织之间有着动静态协调关系。

2.1 红色美学评分 

红色美学评分是目前较常用的对修复后种植体周围软组织美学效果的客观评价标准，包括种植体近远中龈乳头的形态、唇侧牙龈缘的曲线和外形突度、唇侧龈缘协调性以及唇侧龈缘的颜色和表面质地[8]。牙龈生物型是前牙美学重要的影响因素，一定的牙龈厚度是维持种植体周围组织健康的基础，在美观方面同样起着不容忽视的作用[9]。

2.2 薄龈生物型对龈乳头的影响 

牙龈生物型对种植体周围龈乳头有较明显的影响，Goaslind等[10]的研究显示：厚龈型角化龈较厚，纤维较致密，牙龈乳头间的龈缘平而非呈扇形，能预测达到一定的美学效果；相反，薄龈型患者，牙龈乳头间龈缘呈扇贝形，更易发生龈乳头缺如或牙龈退缩。Romeo等[11]通过对48例种植患者观察其单冠修复龈乳头形态，结果显示：龈乳头的形态与牙龈生物型有很大的关系，厚龈型的患者能很好地维持牙龈乳头，有84%的患者龈乳头是完整的，而薄龈型患者龈乳头的丧失率较高，仅42%的患者龈乳头是完整的。

2.3 薄龈型对唇侧龈缘水平的影响  

除对龈乳头的形态评价外，唇侧龈缘高度也是评价软组织美学效果的一个重要指标。牙龈退缩是种植牙修复后常见的并发症，也是临床医生重点关注的问题。 在过去的研究中，有学者[12]提出了薄龈生物型在种植体周围组织重建的过程中将引起边缘骨吸收，从而引起牙龈退缩，引起美学并发症。Zigdon等[13]在对63枚种植体的研究中发现：唇侧牙龈厚度<1 mm处发生的牙龈退缩约为0.9 mm，唇侧牙龈厚度> 1 m m处发生的牙龈退缩约为0.274 mm，所以，薄龈型较厚龈型患者有更大的牙龈退缩的风险。有研究[14]显示：牙龈的厚度≥2.5 mm才可避免牙槽骨的吸收，才能避免软组织的退缩。一旦出现牙槽骨的吸收，薄龈型患者易出现角型吸收，厚龈型患者则容易出现水平型吸收[8]。

单颗前牙即刻种植中，Evans等[15]的研究显示：薄龈生物型会增加牙龈退缩风险。Cosyn等[16]的回顾性研究显示：对于单颗牙即刻种植修复后引起牙龈退缩的原因，与是否存在完整的唇侧骨壁及厚龈型有很大的关系；同时，也有研究[17]显示：在即刻种植修复中，薄龈生物型对牙龈退缩的影响并不大。贺刚等[18]选择了12例薄龈生物型患者，通过不翻瓣即刻种植和即刻修复，16周后再进行软组织移植，评估种植体留存率、种植体与邻牙间唇侧牙龈的协调性、唇侧骨板厚度和患者主观满意度调查，结果显示：这种方式能很好地减少牙龈退缩等美学并发症，并获得稳定的美学效果以及较高的患者满意度。但是这可能与即刻种植选择的适应证且在后期进行了软组织移植有关。目前的主流观点还是认为薄龈生物型具有很高的美观风险，不但增加了种植体周围唇侧牙龈退缩的风险，而且较容易暴露种植体颈部的金属色泽，当存在高位笑线的薄龈生物型并伴有唇颊侧骨壁缺损时，不推荐即刻种植。  不同形式的种植体周围骨吸收会造成软组织远期效果的不稳定性和不可预测性。

目前，国际上提出的最新理念[19-20]是，对于薄龈生物型患者，通过软组织增量手术，利于种植体周软硬组织的重建，并维持种植体周软硬组织的稳定性，使局部位点成为厚龈生物型，称为“增厚牙龈生物型”。

3、结论

不同的牙龈生物类型影响着种植体周围软组织的重建，从而影响患者修复后的美观和功能。不同的牙龈生物型有不同的生物学行为。牙龈生物型的评估在临床实践中有重要的意义。目前，准确测量牙龈厚度的标准尚未达成共识，尚需要多中心、大样本量的临床病例进行深入研究。