与口腔种植相关的上颌窦囊肿诊疗研究进展

与口腔种植相关的上颌窦囊肿诊疗研究进展

口腔种植在牙列缺损、缺失修复中具有重要的地位，与可摘局部义齿相比，它更好的恢复患者的咀嚼效率，更舒适，固位更好；与固定义齿相比，可以在不损伤基牙的基础上恢复缺失牙。上颌后牙区是进食时主要功能牙区，该区域的牙缺失会引起咀嚼效率的降低，甚至由于长期的牙缺失导致骨失去生理刺激后牙槽骨发生吸收；此外上颌窦内气化，同样会导致窦底骨量不足，因此给上颌窦提升带来了挑战。目前进行上颌窦提升主要采用的术式包括上颌窦外侧壁提升和上颌窦内提升。然而在病理状况下进行窦提升，可能会增加窦提升后窦口鼻道复合体堵塞风险，这种情况可能导致窦内粘液分泌停滞，最终导致上颌窦感染，严重者将导致种植手术的失败。因此当上颌窦囊肿这种病理状态存在于上颌窦时，是否应该摘除上颌窦囊肿后再种植，术前的评估对上颌窦提升具有重要的意义。

    1.上颌窦囊肿的发生率

    上颌窦存在一些病变时可能并不出现症状，如粘膜增厚、囊肿以及窦腔浑浊等，然而这些病变在所有病例中高达74%。上颌窦囊肿是鼻窦囊肿中最常见的，其发生率仅次于上颌窦炎症。Giotakis研究发现上颌窦囊肿占所有鼻旁窦囊肿的89.5-92.7%，上颌窦囊肿的发病率为3.6%~35.6%，它可以在上颌窦的任何壁中发现，66%位于窦底部。他们认为不同的影像学诊断方式可以得出不同的患病率，CT（Computed Tomography）和MRI（Magnetic Resonance Imaging）相比曲面断层片有更好的精确度。在6831例患者中使用MRI检查出7.4%的患者有上颌窦囊肿，在1167例患者中使用CT检查出21.6%患有上颌窦囊肿，28265例患者中使用曲面断层片检查出3.6%患有上颌窦囊肿。

    2.上颌窦囊肿与上颌窦炎

    由于上颌窦囊肿和上颌窦炎（Maxillary sinusitis，MS）发生率均较高，因此需要区别。上颌窦粘膜被假复层纤毛柱状上皮覆盖，产生的粘液对其有保护作用。分泌液中发现各种各样细胞因子，免疫球蛋白等。上颌窦炎是由反复细菌感染或化学、物理创伤引起的窦粘膜的炎性疾病。上颌窦炎和上颌潴留囊肿（Maxillary retention cysts，MRC）表现出类似的临床特征，尽管它们的致病原因不同，有时难以区分MS和MRC。Soung等对25例无症状MS和15例无症状MRC分别进行了病理学检查，MS的分泌液表现出对某些细菌的更强烈的炎症反应，而MRC的分泌液含有更多的保护性蛋白质。有学者发现使用CBCT比曲面断层片能更好区分MS和MRC。虽然MS通常表现为慢性炎症反应，但一旦病情加重可导致进行性头痛和身体虚弱，有些情况可能发展为全身性败血症。有报告显示鼻窦炎，慢性鼻炎鼻窦炎，鼻息肉，筛窦炎，额窦炎和上颌窦炎的病例数量迅速增加，2003~2012相比1983~1992年增加了637%。因此，许多学者提出应该快速准确的鉴别诊断MS和MRC。

    3.CBCT诊断上颌窦囊肿的优势

    为了诊断上颌窦的病变如囊肿，息肉和肿瘤等，曲面断层片（Panoramic radiography）通常被广泛使用。但在PAN中，不是每个有价值的区域都能够被准确地检测，当直径小于3mm的上颌窦病变检查效果差。CT虽然能提供较好的三维影像，是上颌后牙临床诊断和治疗中相对可靠的测量工具，但其空间分辨率低，在精细解剖结构方面存在不足，而且CT具有价格较高、辐射量较大、拍摄不便、重建费时、无法实现即拍即用、对关键骨结构定位不够精确等缺点，限制了其在口腔治疗领域的广泛应用。CBCT是一种新型计算机断层成像技术，其基本原理是：采用锥形X射线束和面积探测器，只需要围绕受检查者旋转250°～360°，获取容积重建所需数据，即可重建出各向同性的三个维度上的断层图像。

    CBCT的优点：对骨组织空间分辨率高，图像质量好，影像几乎没有放大失真、没有重叠等。有研究者发现，上颌窦病变使用CBCT与使用窦内窥镜检查具有相同的准确性，其强调了CBCT在该领域中的重要性。同样有学者指出，使用CBCT对解剖结构能有更好的评估。CBCT扫描可以帮助诊断上颌窦病变，是非常有价值的临床诊断工具，特别是在有症状的上颌窦病变的情况下，三维诊断是非常有帮助的，同时CBCT的辐射量更低。

    4.上颌窦囊肿分型及影像学特点

    上颌窦囊肿可以分为3种类型：黏液囊肿、潴留性囊肿和假性囊肿。前两者为分泌囊肿，后者称为非分泌囊肿。上颌窦黏液囊肿呈球形，有上皮衬里，通常因黏液排出的堵塞而使液体累积而形成的，随着囊肿的增大在影像上可出现周围骨的吸收；潴留性囊肿则是由上颌窦黏膜中的浆液腺体导管受阻，导致管腔上皮的囊性扩张。具有明显圆形边缘的阻射圆顶形结构，体积不大在影像检查中通常很难被发现。假性囊肿的特征在于非常薄的黏膜将结缔组织包饶，由于液体潴留在结缔组织而产生，微小的半球形或椭圆形，均匀不透明，无上皮衬里并且在CBCT和根尖周片中都能很好的显现，通常表现为附着在上颌窦底的穹窿形，由于未被上皮包绕固称为假性囊肿。相比之下，假性囊肿的发生率高于黏液囊肿和潴留囊肿。还有文献将上颌窦囊肿分为四种类型，除以上三种类型外，还有上颌窦术后囊肿，上颌囊肿发生在与上颌窦相关的手术后，如Caldwell-Luc手术。

    5.上颌窦囊肿的处理方式

    上颌窦囊肿的处理方式仍然存在争议。过去，上颌窦囊肿的存在被认为是上颌窦提升术的禁忌症。一些学者建议在上颌窦提升前应该去除或吸出囊肿，在取出囊肿至少6个月后才可以进行上颌窦提升。但是，这种方法延长了修复时间，从而降低了患者的舒适度。一些学者认为，可以在没有吸取或去除上颌窦囊肿的情况下进行上颌窦提升手术，以缩短修复时机。近年来学者发现上颌窦囊肿存在自然消退的情况，2011年Moon等学者研究发现17%囊肿完全消失，12%体积减少，62%体积保持不变，11%体积增加。还有学者发现，鼻窦的症状（鼻塞、打喷嚏等）与上颌窦囊肿有关的病例只有2.6%，气道症状与上颌窦囊肿相关的比例占1.6%，因此上颌窦囊肿摘除手术更为重要的是用于恢复受影响的上颌窦的通气和引流，以缓解患者的不适症状，大多无症状的囊肿，是不需要摘除的。

    目前对待上颌窦囊肿通常有3种处理方法：第一种做法是在行上颌窦底提升前先将囊肿摘除，然后再进行种植手术。这种提升主要是用于上颌窦的黏液囊肿，由于该囊肿具有破坏性，术前摘除黏液囊肿已无争议。第二种做法是在术中将上颌窦囊肿内囊液抽出后同期进行上颌窦提升。这种做法主要用于潴留性囊肿或假性囊肿。第三种做法是不做处理直接行上颌窦提升，适用于假性囊肿。上述方法在临床上出现了囊肿复发的病例。Wang等学者报道，发现29.4%的上颌窦假性囊肿大小增加，随着38-102个月的随访，发现上颌窦口阻塞增加，从而可能增加骨移植材料和种植体失败的风险。这就对治疗形成了干扰，因为其他窦性病变可能具有与假性囊肿相似的外观，包括良性和恶性肿瘤。这就对我们前面提出的假性囊肿保留的做法提出了质疑。

    过去没有报道上颌窦潴留囊肿有破坏骨壁向周围入侵的病例，2014年Sung等发现了2例上颌窦潴留囊肿破坏了上颌窦内侧壁而侵入到下鼻道，可以看到上颌窦周围的骨壁并没有被破坏，仅仅只是破坏了内侧壁，2名患者均有鼻或鼻窦手术史。还有报道上颌窦潴留性囊肿的患病率从1.6%上升到7.4%，呈上升趋势。Moon报道说，在初诊时患有大的潴留囊肿（>20mm）或双侧潴留囊肿的患者有进展风险，且潴留囊肿自然过程或进展的风险因素尚未完全阐明。Boris还发现一名68岁的女性在55年前因双侧慢性上颌窦炎进行Caldwell-Luc上颌窦手术，现出现术后上颌窦囊肿侵犯眶底。术后上颌窦囊肿（PMC）可能是上颌窦手术术后60年的延迟并发症。Boris查阅文献发现在Caldwell-Luc手术后上颌窦囊肿的发生率为1：150，术后上颌窦囊肿占颌骨所有囊性病变的19.5%。

    Nishioka的工作组在20年的文献综述中发现了PMC在亚洲人中发病1223例，白种人87例，亚洲人患病率明显高于白种人。PMC晚期可能侵蚀骨壁而发生吸收以及周围结构的改变。目前，很少进行像Caldwell-Luc一样根治性手术，往往使用其他较少创伤的方法。为了防止PMC，上颌窦的最小侵入性手术是非常重要的。越来越微创的手术方式被应用于上颌窦提升。过去，使用内窥镜鼻窦手术可以完全去除潴留囊肿，然而，这种方式需要去除上颌窦口的钩突和扩张窦口才能切除上颌窦囊肿，这导致了鼻腔正常结构和鼻旁窦的损伤。

    有学者提出了球囊扩张技术与纤维支气管镜结合可有效保护鼻腔和鼻窦的功能和结构，是治疗上颌窦潴留囊肿的良好选择。由于其具有保护粘膜的性质，球囊扩张技术出血少，愈合快，患者可以早期恢复正常工作。Chiapasco等报道12例病人经上颌窦外侧壁开窗摘除大的假性囊肿，保护上颌窦粘膜的骨膜层，同期植入种植体，植入后4-6个月进行修复，没有病人出现术后并发症和囊肿的复发，并且术后50个月的随访成功率达到100%。

    6.总结

    上颌窦囊肿是口腔种植医生需要面对的一个难题。体积多大、什么位置、什么类型的囊肿应该摘除没有相关文献明确说明。术前应用CBCT可以帮助我们了解上颌窦囊肿的位置，数量，大小以及类型，有利于我们充分了解上颌窦内囊肿的情况后制定手术方案，使我们在三维空间上去估计上颌窦囊肿的形态，提高了手术的安全性。上颌窦囊肿分型主要是从影像学上观察周围骨壁是否破坏，但是上颌窦内存在的其他的病变如良恶性肿瘤也有相似的影像，上颌窦内的其他占位病变，炎症、肿瘤、囊肿，该如何鉴别，往往单纯的影像学检查不能明确诊断，可能需要借助组织病理学检查，在这方面的文献数量很少，有待更多的研究。此外，没有文献明确给出上颌窦囊肿是否是上颌窦提升的适应症，不同学者有不同的看法，不断有文献打破我们对上颌窦囊肿的认识，还需要更多的临床研究来指导我们在上颌窦提升时遇到上颌窦囊肿该如何处理。