拔牙后多久可以做种植牙？

    什么是种植牙？牙齿拔除后什么时候应该做种植牙？哪些人适合做种植牙？做了种植牙后如何保护等一系列患者较为关注的问题。

    一、什么是种植牙？

    种植牙——种植义齿，就是通过手术在缺牙部位的牙槽骨制备合适的窝洞，然后将种植体（人工牙根）拧入；等种植体在骨内愈合一段时间后再在人工牙根上连接美观自然的金属烤瓷冠或全瓷冠（见图1）。从图示可以看出，种植义齿主要由三部分组成：植入骨内的种植体，又称植入体，基台，牙冠。但有时基台和牙冠可以整合成一个整体，由二氧化锆做内核，外面堆积瓷粉，形成全瓷冠，再由中央固位螺丝和种植体相联。

    图1 种植义齿示意图

     种植体与骨组织之间的结合是骨结合（osseointegration），最早的定义是1977年Branemark定的。骨结合是指在光学显微镜水平，活骨和种植体的直接接触，并且比例不同（见图2）。但是最贴切的骨结合定义是1994年Roberts下的，即指在种植体表面直接骨沉积，在种植体和支持骨之间没有纤维性结缔组织间隔；由于直接传导到骨，叩诊呈清音，无生理性移动，用于正畸支抗时无移动；功能上等同于牙粘连。因此，种植义齿在受到咬合力时，种植体的动度是很小的。

 

    图2 骨结合的照片：红色的为骨组织，黑色的为纯钛种植体。

      了解了什么是种植牙后，我们再来讲讲很多患者常问的一个问题，即种植牙这么贵，采用这种修复方法与常规的固定桥修复相比有哪些优点。单个牙缺失采用种植义齿修复与金属烤瓷固定桥修复的区别主要如下：1、种植修复不需要磨出邻牙的牙体组织，而烤瓷固定桥必须磨出部分牙体组织；2、种植义齿修复不会增加邻牙的咬合负担，反而可以分担邻牙的咬合负担；3、种植义齿是不会发生龋病的，而金属烤瓷固定桥是通过粘结剂把烤瓷牙固定到磨过的邻牙上，因此随着时间的推移，粘结剂会溶解一小部分，唾液、细菌等有可能会进入粘结剂溶解形成的空间从而导致邻牙发生龋坏。

    二、什么时候应该做种植牙？

       种植时机可分为即刻种植、早期种植、常规种植和延期种植（见图3）。

   

    图3 种植时机分类

       即刻种植为拔牙同时植入种植体，优点为：减少手术次数、防止牙槽骨吸收、缩短治疗时间。还有一个优点是可以适当的保存牙龈组织天然形态，有利于冠修复后牙龈部分的美学效果。如果天然牙根与种植体的形态不一致，或颈部有少量的水平性骨缺损、唇侧牙槽骨较薄（<1mm），则需要植入人工骨粉。术后3～6个月后即可修复。目前这种种植方法主要是适用于单根牙，如前牙或前磨牙。但是这种即刻种植的方法有一定的适应症，比如说车祸等外伤引起的前牙根折、桩冠修复后引起的牙根纵折、根管壁侧穿无法保留的牙根等均可进行即刻种植。但是有些患者牙冠缺损后或牙根纵裂后长期不做任何治疗，结果导致牙根周围有急、慢性炎症，牙片检查还可能发现有大小不等的根尖阴影或囊肿。这类患者就不适合做即刻种植，但是为了有效的保存牙槽骨，防止牙槽骨的大量吸收，可以考虑做早期种植。下面展示我们的一个做即刻种植的临床病例。

     某患者，女，56岁，3×1∣ 为金属烤瓷固定桥，∣1 为铸造桩核＋金属烤瓷冠。到种植科的主述是∣1  松动、脱落，要求处理。

检查：∣1 铸造桩核和烤瓷冠整体脱落，牙根已完全纵裂，叩诊（－），触诊明确牙根唇侧牙槽骨无明显凹陷，牙片示根尖周无阴影。 诊断：∣1 牙根纵裂。 治疗方案：建议∣1做即刻种植，两个半个月后先做临时冠修复成形颈部牙龈袖口，再等两个月后做最终金属烤瓷冠修复。采用临时冠成形牙龈可以将颈部牙龈外形达到最佳的美学效果，并有利于种植体颈部软组织的长期稳定和健康。 患者同意该方案后，我们在局麻下拔除∣1和同期植入一颗ITI的种植体（SP4.1×12 RN），拧上愈合帽，使愈合帽顶端直接暴露在口腔环境中。术后应用抗生素预防感染。术后为了前牙美观，再制作了一个临时的活动假牙，当然也可以采用粘结桥的方式制作一个临时假牙。接下来就同治疗方案中提到的逐步进行，完成治疗方案。     早期种植，又称延期即刻种植，为拔牙后4～8周进行种植手术。延期的目的是等根尖区炎症消失和拔牙创口的粘膜基本愈合。优点为：有利于种植手术时用牙龈粘膜关闭创口，减少感染机会，防止牙槽骨吸收、缩短治疗时间。术后3～6个月后即可修复。同样，种植体植入后如周围有骨缺损还需要植入人工骨粉和覆盖人工膜引导骨组织再生（GBR技术），这样有利于种植体周围骨组织的形成和长期的预后效果以及美学修复。下面展示的是一个做早期种植的病例。      某患者，男，24岁，1∣ 残根，要求治疗。 检查：1∣ 牙龈红肿，牙片示根尖有直径约6mm的阴影，牙根长度约10mm。 诊断：1∣慢性根尖周炎。 治疗方案：建议1∣拔除，术中探查，如唇侧骨壁基本完整，则做延期即刻种植；如唇侧骨壁缺损范围大，则牙拔除4～6周后做牙位点保存技术，即骨缺损区植入人工骨粉＋人工膜引导骨组织再生（GBR技术），术后再等4个月后做延期种植。 患者同意该治疗方案后，拔除1∣ 残根，尽量刮净根尖周的炎症肉芽组织。术中探查发现根尖区靠近唇侧牙槽骨缺损较多。4周后在局麻下行GBR技术；4个月后再次手术发现成骨良好，植入一颗ITI的种植体（SP4.1×12 RN），拧上愈合帽，关闭创口，暴露部分愈合螺丝在口腔中。术后应用抗生素预防感染。     常规种植为牙拔除3个月后进行种植手术。目前后牙拔除后常采用这种方法。但是也有报道后牙拔除后采用即刻种植的并取得预期结果的报道，但是这种方法的缺点是我们很难预期今后的美学修复效果。主要问题是拔牙后牙槽嵴顶区牙槽骨吸收的量是无法事先预计的，这导致在牙拔除同时植入种植体时种植体颈部肩台相对于牙槽嵴顶的位置（深浅）很难确定。     延期种植为拔牙后4个月后进行种植手术。这主要是拔牙时发现存在较大的骨缺损，需要植骨的患者。如拔牙3个月后进行自体骨或异体骨的移植，骨移植术后6个月再进行种植手术。     上面讲述的是什么时候可以进行种植手术，但是种植体植入颌骨后什么时候可以在其上面制作假牙呢？下面就来讨论一下种植体的负荷时机——什么时候可以做种植体的上部修复体（假牙）。         种植体的负荷时机也可以分为即刻负荷、早期负荷、常规负荷以及延期负荷（见图4）。    图4 种植体植入颌骨后负荷时机分类     前牙美学区最好是采用即刻负荷（即刻修复），这样有利于种植体周围软组织的形成，保存拔牙前原有的牙龈乳头的形态，从而达到理想的美学效果。但是要达到这种目的，还需要种植医生从多方面的考虑而定。比如说种植体因素：选用粗糙表面的种植体、螺旋根形、配套的临时基台等；种植体植入部位的骨密度和初期稳定性：种植体植入过程的行程扭力大于15Ncm，最终扭力大于35Ncm；是否有软、硬组织移植等。     在制定种植修复方案时需要考虑多方面的因素。首先是种植医生的经验、手术技巧和判断；其次是患者的自身条件，如局部解剖学风险因素（牙槽骨宽度和高度是否充分、邻近是否有重要的神经、血管以及天然腔隙）、系统风险因素（是否有手术的相对禁忌证）；生物材料（种植体材料、人工骨粉、人工膜等）。种植医师根据上述因素综合考虑后才能制定一个他自己能执行的并能达到