【专论】前牙区种植选择即刻种植还是早期种植

【专论】前牙区种植选择即刻种植还是早期种植

作者：李德华

本文发表于:中华口腔医学杂志, 2013, 48(4):200-202

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2013.04.002

经过四十余年的发展，口腔种植技术逐步走向成熟。它不仅能够重建良好的咀嚼功能，而且能够重现自然的牙齿外形，实现缺牙的功能与美观修复。目前它已成为缺牙修复的一项常规且成熟的临床技术。伴随种植外科技术的进步，种植适应证也得到了极大地拓展，与此同时种植时机也由早先的拔牙后6个月以上得以大大提前，缩短了患者缺牙时间。基于拔牙后牙槽窝的形态、骨量以及组织学变化，“ITI第三次共识性讨论会”将种植时机做如下分类和定义：①即刻种植：拔牙即刻植入牙种植体；②早期种植伴黏膜愈合，通常在拔牙后4~8周，拔牙后牙槽窝表面已被愈合的软组织覆盖，但是无明显骨愈合；③早期种植伴部分骨愈合，通常在拔牙后12~16周，拔牙创黏膜完全愈合并伴有部分骨愈合；④延期种植：通常在拔牙后6个月，种植体植于完全愈合的缺牙区。

即刻种植的报道始见于1978年。拔牙后即刻植入种植体，缩短患者缺牙时间、减少就诊次数，并且在一定程度上减轻了手术痛苦，得到广大患者及医师的欢迎。然而，关于即刻种植在美学区应用的长期临床效果一直存有争论，其焦点是即刻种植体周围软组织水平的稳定性。有学者报道美学区即刻种植能很好地恢复和维持种植体周围软组织的水平和形态，获得良好的种植美学效果，但亦有大量实验和临床研究显示，即刻种植大大增加了种植体周围软组织退缩的风险，引发美学并发症。Lang等于2012年针对即刻种植开展了系统性文献回顾，从1991至2010年共入选46篇随访超过1年的前瞻性临床研究，共计2130例患者即刻种植体2934枚，平均随访时间2.08年。经统计学分析，种植体两年存留率为98.4%（97.3%~99.0%）；针对部分随访时间超过3年的种植体进行统计分析，4年存留率为97.5%，与2008年Jung等关于单冠修复的种植体5年存留率（96.8%）类似，认为即刻种植体能够获得可靠的存留率。由于入选文献的局限性，关于软组织的美学效果尚不能得出最终结论，不过目前已有证据说明，即刻种植不能维持周围软组织的稳定性，唇侧软组织在一定程度上呈现出退缩倾向。Chen和Buser经过系统文献回顾得出即刻种植唇（颊）侧软组织退缩是一种普遍现象，退缩＞1 mm的发生率在8.0%~40.5%（中位数21.4%）。软组织的美学效果受到众多因素的综合影响，包括牙龈生物型、牙槽窝唇侧骨壁厚度与完整性、种植体的唇腭向位置、种植体直径等。

一、前牙区种植的美学标准
伴随口腔种植在美学方面取得的成就，种植美学已成为前牙区种植的一个重要评价指标，其核心内容是恢复与重建种植体周围自然、和谐的软组织水平、形态、质地与色泽，即种植的软组织美学，具体表现在4个方面：近远中牙龈乳头区软组织充盈度、唇侧软组织水平与弧形、角化黏膜的质地与色泽以及牙槽突唇侧根形隆起。临床评价种植软组织美学最主要的两项指标是牙龈乳头的充盈度和唇（颊）侧颈部软组织水平。相比对侧同名牙或以邻牙为参照，如果龈缘退缩＞1 mm，视觉上即可发现明显的差异，从而被视为美学并发症。

二、即刻种植与牙槽嵴骨量保存
大量临床与动物实验研究证实，种植体周围软组织存在着一个稳定的生物宽度，即龈缘至牙槽嵴顶的距离约3 mm；牙龈乳头充盈度由该区牙槽嵴顶至牙冠邻接点的距离所决定，如<5 mm则完全充盈率为100％，＞6 mm则100％的病例将出现“黑三角”。由此可见，即刻种植能否维持牙槽嵴骨量是决定其美学效果的关键。

1.束状骨：是衬于牙槽窝内的一层骨组织，由于穿通纤维和来源牙周韧带的血管穿行其中，呈垂直方向排列的条纹状结构。牙槽窝唇（颊）侧骨壁的嵴顶边缘主要是由束状骨所构成，牙齿拔除后束状骨发生的吸收与改建是导致唇（颊）侧牙槽嵴高度降低的一个主要因素。

2.拔牙后牙槽嵴的骨量变化：牙齿拔除后拔牙创在愈合过程中将发生两个方向的骨改建和骨吸收：①牙槽嵴垂直方向的降低；②拔牙创骨壁外侧的水平向吸收。拔牙后这一牙槽嵴骨量上的变化规律已得到大量动物实验的证实。Tan等针对该问题开展了临床文献的系统回顾性研究认为，拔牙后6个月水平向牙槽嵴宽度平均减少（3.79±0.23） mm，明显大于垂直向骨吸收，而垂直向骨高度的降低主要表现为唇（颊）侧嵴顶的吸收［颊侧（1.24±0.11） mm, 近中（0.84±0.62） mm，远中（0.80±0.71） mm］。以百分比计算，水平向骨吸收29%~63％，垂直向11%~22％。拔牙后牙槽嵴骨量丧失势必造成种植骨量不足，影响种植体的植入，在前牙区引起软组织退缩，增加美学风险和治疗的复杂性。

3.即刻种植与牙槽嵴骨量保存：拔牙创愈合、改建导致牙槽嵴骨量减少，水平和垂直向的骨吸收往往导致前牙区延期种植骨量不足。即刻种植不仅能够缩短缺牙时间、降低手术创伤，而且有学者期望在拔牙创内即刻植入牙种植体维持牙槽嵴的高度，曾有部分成功的临床研究报道。然而，大量的动物实验和临床研究揭示，在拔牙窝内即刻种植不能达到保存牙槽嵴的目的。伴随骨愈合的进程，牙槽窝骨壁将出现水平和垂直向的骨吸收，主要发生在唇（颊）侧骨壁。Araújo等采用比格犬下颌即刻种植模型研究证实，愈合12周牙槽窝颊侧骨壁垂直降低＞2 mm，该结果得到了众多同类动物及临床研究的佐证。

三、前牙区即刻种植的适应证与种植相关原则
1.牙槽窝唇侧骨壁厚度：临床研究显示，绝大多数上颌前牙牙槽窝唇侧骨壁厚度<1 mm，而＞2 mm者所占比例远小于10％。牙槽窝唇侧骨壁厚度影响即刻种植牙槽嵴骨量的变化，尤其唇侧牙槽骨板的垂直向骨水平，进而影响前牙区即刻种植的美学效果。关于有利于维持即刻种植后唇侧牙槽嵴高度的理想骨板厚度，目前尚缺乏足够的实验证据支持。无论选择1 mm或2 mm作为判断即刻种植适应证的重要参考指标，从上述有限的临床资料可以初步得出这样的结论：为规避可能的美学风险或美学失败，在前牙区即刻种植的理想适应证比例很低，应谨慎选择。

2.牙龈生物型：牙龈生物型是反映牙龈厚度和龈缘弧度的一项解剖学定性指标，与牙槽窝唇侧骨壁的厚度存在相关性。厚牙龈生物型的龈缘弧度平缓、牙龈乳头低、牙冠形态多呈方形或卵圆形，种植美学风险低；薄牙龈生物型龈缘弧度大、牙龈乳头高、牙冠形态多表现为三角形，种植美学风险高。在即刻种植中，薄牙龈生物型患者出现种植体周围软组织退缩导致美学并发症的概率明显增多，因此该类患者应视为前牙区即刻种植的禁忌证。

3.牙槽窝唇侧骨壁完整性：牙槽窝唇侧骨壁存在颈缘骨缺损易导致即刻种植后唇侧骨高度的降低，造成种植体周围软组织退缩，该美学并发症的发生率明显增加，尤其在连续多牙存在颈部骨缺损情况下，软组织退缩的发生率可高达100％。即使术中采用引导骨再生植骨技术，软组织退缩的问题也未能得以有效解决。

4.种植体与唇侧骨壁距离：研究表明牙种植体在牙槽窝内植入的唇腭向位置影响即刻种植唇侧软组织边缘的稳定性，种植体植入过于唇向将导致软组织退缩。种植体植入位置应略偏向腭侧，其唇侧边缘与牙槽窝骨壁之间保持一定间隙，有学者建议在保持种植体与修复体之间良好的颊（唇）-（腭）舌向位置关系的前提下该间距应＞1~2 mm。

5.种植体型号选择：前牙区即刻种植通常选用常规直径种植体，除非必要应尽量避免选择大直径。大直径种植体易导致其唇缘突向釉牙骨质线的唇侧，使牙槽窝内种植体的唇侧骨间隙过窄，从而增加美学风险。关于种植体的形状选择，颈部呈锥形放大的种植体设计曾被推荐为即刻种植的理想形式，认为颈部锥形设计有利于减少周围骨间隙，同时可以增加种植体的初期稳定性。然而，目前的研究表明上述假说缺乏证据支持，前牙即刻种植仍以柱状或根形种植体为佳。

6.种植体周围间隙植骨：研究表明在牙槽窝内种植体唇侧间隙植骨能有效控制牙槽嵴水平方向的骨吸收，但是对于唇侧牙槽突高度的降低效果不明显。Araújo等动物实验研究显示，即刻种植体唇侧骨间隙内充填Bio-Oss胶原材料显著提升了种植体唇侧垂直向骨附丽水平，较好地维持了牙槽突嵴顶高度，当然该结论还需进一步实验与临床研究证实。

四、关于前牙区种植时机的初步共识
1.即刻种植技术需要丰富的种植临床经验和技能：前牙区即刻种植存在较大比例唇侧软组织退缩并发症，美学风险高，初学者不宜开展。

2.严格前牙区即刻种植的适应证：一般病例在满足即刻种植条件的基础上，牙龈生物型、唇侧骨壁厚度以及骨壁完整需重点评估，建议选择厚牙龈生物型、唇侧骨壁厚度＞1~2 mm且骨壁完整的病例作为前牙区即刻种植的适应证。鉴于前牙区局部解剖学特点和分类，即刻种植不应作为前牙区的常规方案。

3.种植体的位置、与唇侧骨壁间的距离等因素影响前牙区即刻种植的美学效果和长期稳定：种植体的植入位置应偏向腭侧，种植体唇侧与骨壁之间应保持1~2 mm的间距，建议间隙内植入骨充填材料。

4.治疗时机：早期种植应作为前牙区种植的首选时机。

（参考文献略）

【作者简介】 李德华  第四军医大学口腔医学院种植科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。现任中华口腔医学会第四届口腔种植专业委员会主任委员。1991年毕业于第四军医大学口腔医学专业；1996年获口腔颌面外科学博士学位。2000—2001年赴瑞士伯尔尼大学牙学院做访问学者。目前承担国家自然科学基金项目1项，国际合作项目2项。获军队医疗成果一等奖1项，国家科技进步二等奖1项，陕西省优秀博士论文奖、陕西省教学成果二等奖1项，国家发明专利1项。以第一作者或通信作者发表学术论文五十余篇，其中SCI收录杂志10篇，副主编专著1部。曾多次应邀在国际学术大会做专题报告，曾应邀出访日本、新加坡等国讲学。