乳牙早失后间隙保持器的选择及应用

乳牙早失后间隙保持器的选择及应用

乳牙作为儿童的咀嚼器官，具有咀嚼，发音，美观及维持牙弓长度，促进颌面部正常发育的作用；同时乳牙作为天然的间隙保持器，可以很好地诱导恒牙的正常萌出。而临床由于严重的龋病、牙髓根尖周疾病及外伤等原因导致的乳牙过早丧失，不仅会使乳牙的这些功能受到影响，更由于乳牙过早缺失后，使得天然的间隙保持器丧失，有可能对继承恒牙的顺利萌出造成影响，而导致日后牙颌系统出现畸形。因此乳牙早失后的间隙管理是临床需要考虑的重要问题。为了全面了解乳牙早失后间隙保持的适应证及方法，本文将对国内外的相关研究进行综述。
    1.间隙保持的意义及适应证
    众多研究显示，未达正常替换期的乳牙尤其是乳磨牙过早丧失后，会使得间隙发生变化、颌骨的正常发育受到影响及恒牙的萌出时间和顺序发生变化。Srivastava N等的研究显示近50%的第一乳磨牙及70%的第二乳磨牙早失后都会伴有缺牙间隙不同程度的缩小或关闭。Alexander SA等对226名年龄在7～8岁间存在第一乳磨牙早失的患儿进行了为期9个月的追踪观察，发现由于第一乳磨牙的过早缺失，会导致其缺牙间隙发生不同程度的改变，进而使患儿第一恒磨牙的咬合关系甚至其面型也受到影响。
    Yai-TinLin等在相关研究中观察到，乳磨牙早失后其间隙在前6个月变化较快，这种变化会影响到颌骨的正常发育，主要体现在牙弓长度的变化最大，但牙弓宽度基本不变。Keski-Nisula K等的研究表明，上颌乳磨牙早失，后继恒牙会过早萌出；而下颌乳磨牙早失后，继承恒牙多出现迟萌。而乳牙早失后间隙的变小、牙弓长度的缩窄可致恒牙萌出困难、异位萌出及牙列拥挤，还可能有深覆牙合，深覆盖等其他错颌畸形的发生。因此，乳牙早失后适时进行间隙管理，使恒牙在间隙充足的情况下顺利萌出，对预防牙颌系统畸形意义重大。
    多数学者的研究认为，乳牙早失后，需要结合继承恒牙的发育情况、位置及上方覆盖的骨组织的量等因素来综合考虑是否需要佩戴间隙保持器来进行间隙管理。国内学者李小兵认为，由于乳牙龋坏或磨牙异位萌出导致的乳磨牙早失后，如果下方继承恒牙在6个月内可以正常萌出，则无需佩戴间隙保持器，只待恒牙自然萌出即可。而更多的学者认为，乳牙早失后如其下方的继承恒牙胚上方有骨质覆盖，牙根正在发育但不足1/3，且邻牙的牙根无明显的吸收，则均需要佩戴保持器以维持缺牙间隙从而保证牙弓的长度。而程敏等学者则进一步建议，当乳磨牙早失后，如下方的继承恒牙牙根未发育或形成不足1/3时便开始萌出者，除了要佩戴保持器外，还需增加阻萌装置，以防止继承恒牙萌出后过早承受咬合力而松动脱落。但对于患有系统性疾病、口腔卫生不良且患龋率较高或临床无法较好的配合医生的患儿，是否适合佩戴间隙保持装置，需要儿牙医生综合评估利弊后决定。
    2.间隙保持器的种类
    间隙保持器作为一种通过维持缺牙间隙进而保证牙弓长度的装置，设计时不仅应考虑其维持间隙的能力，同时应具备结构简单，经济适用，使用时坚固持久，便于维护和清洁，可以最大程度减少龋病和软组织炎症发生等特点；同时还不应干涉患儿的生长发育，不影响牙合关系的正常建立，对相邻的牙齿不会产生正畸力量而使其移动。现阶段常用的间隙保持器主要有以下几种类型：固定式间隙保持器、半固定式间隙保持器、活动式间隙保持器和负压印模式间隙保持器。
    2.1固定式间隙保持器
    2.1.1横腭杆
    横腭杆为一种适用于上颌双侧乳磨牙早失的间隙保持器。由粘接于第二乳磨牙或第一恒磨牙上的带环及适应于腭穹窿的弯制U行弓丝焊接而成，弓丝横向连接两侧磨牙带环，中间Ω形曲弯向远中，并离开腭黏膜2～3mm。该保持器制作相对简单，临床医师可以自行制作和调节，患者使用时舒适，不影响发音和咀嚼，同时也便于清洁。但其支抗相对较弱，并且无法较好的阻止牙齿的近中向倾斜，目前临床应用相对较少。
    2.1.2Nance弓式间隙保持器
    Nance弓式间隙保持器是在横腭杆的基础上改良而成，以Nance命名的一种间隙保持器。除粘接于第一磨牙的带环和贴合于腭穹窿处的U形弓外，增加了黏附于U形弓上的丙烯酸塑料基托。此保持器的原理与横腭杆相似，但腭托的存在不仅可以增加间隙保持器在功能状态下的稳定性，还可以为磨牙的近中移动提供更加稳定持久的抵抗力。
    因此Nance弓相比横腭杆来说，其抗力更强，间隙保持效果更好，目前在临床广泛应用，尤其多应用于腭穹窿较深的患儿。但Kupietzky等进行的关于Nance弓与横腭杆应用于上颌多数乳磨牙缺失后间隙维持的对比研究发现，两者在间隙保持方面效果相当，但佩戴有Nance弓者，细菌和食物残渣容易聚积于塑料基托的下方，且不易清洁，极易导致腭部黏膜发炎；在发音和咀嚼方面也不如横腭杆舒适，与软组织的兼容性也较横腭杆差；在研究中有患儿在佩戴Nance弓6个月时因抱怨上腭部疼痛而拆除的病例。因此，对于上颌双侧乳磨牙早失的间隙保持，该学者更推荐使用横腭杆。
    2.1.3舌弓式间隙保持器
    多适用于下颌双侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的情况。当下颌多个乳磨牙缺失时，将带环粘结于第二乳磨牙或第一恒磨牙上，焊接于带环上的U形弓置于下颌切牙舌侧，从而起到间隙保持的作用。Renato等临床观察发现，舌弓不仅可以防止邻牙向缺隙侧移动，较好地保存替牙间隙，维持混合牙列期过度到恒牙列期的牙弓长度，还可以矫正下前牙的轻度拥挤。而Azzurra Viglianisi通过系统性回顾研究发现，下颌舌弓作为间隙保持器需要在下颌恒切牙萌出之后才能使用，否则会影响下颌恒切牙的正常萌出，或导致其唇向萌出。因此对于下颌恒切牙未萌出而两侧乳磨牙区都需要保存间隙的病例，选择分别在两侧放置带环丝圈式保持器较好。而当下颌恒切牙萌出之后，舌弓式装置比双侧放置两个保持器对于间隙的维持及牙弓长度的保持效果更好。
    2.2半固定式间隙保持器
    2.2.1带环丝圈式间隙保持器
    多适用于单侧第一乳磨牙早失，或者是第一恒磨牙萌出后第二乳磨牙单侧早失的病例；对于双侧乳磨牙早失但还不满足其他保持装置使用条件时也可用其进行替代。该装置多由固位于第二乳磨牙或第一恒磨牙上的带环及焊接于带环上的丝圈组成，由于其制作相对简单，经济高效，临床将其作为早失乳磨牙间隙的保持和防止邻牙移位的一种应用较为广泛的装置。
    但临床也有研究显示，丝圈式间隙保持器在临床多使用成品带环，其边缘多不密合；且替牙期患儿第一恒磨牙的牙冠多较短，为了使带环获得更好的固位，需将部分带环伸入龈下，而易对牙周组织造成创伤；并且在带环粘接过程中龈下多余的粘结剂不易彻底去除干净。这些都容易造成菌斑堆积，牙龈炎症肿胀，甚至假性牙周袋形成等一系列牙周问题。除此之外，咬合接触点处焊接断裂也是常见的失败原因。有研究显示，丝圈式间隙保持器由于脱焊导致的带环脱落进而使间隙维持失败的概率高达37%。而Sasa等对3.4～7.3岁佩戴有带环丝圈式保持器的40名患儿进行了每隔4～7个月的定期随访，在为期40个月的随访观察中发现约40%的病例可以成功的维持间隙，而近60%的病例是失败的；且无论上颌还是下颌，右侧的成功率均低于左侧，其认为可能与多数患儿存在右侧咀嚼习惯有关。
    对失败的原因进一步分析发现，近82%的失败是由于长时间的口内佩戴使得粘接剂溶解，带环脱粘结所致。鉴于粘接剂溶解这一不容忽视的原因，学者们建议临床选择带环丝圈式保持器时应同时注意粘结剂的合理选择。随着口腔材料学的不断发展，用于带环固位的粘接剂也发生了较大的变化。当今，玻璃离子型粘结剂因其与釉质间可以产生化学粘接，同时可以释氟和摄氟，在一定程度上可预防龋齿，已逐渐取代了粘接性差、溶解性较高的氧化锌或聚羧酸锌粘接剂，被普遍应用于间隙保持器的粘接，但其长期在口内存留导致的溶解仍是不容忽视和有待改进的问题。随着树脂材料的出现和不断的发展，树脂粘接剂逐渐应用于临床，其粘接性在一定程度上强于玻璃离子，但其应用于保持器粘接时存在难以去除的缺陷。
    2.2.2全冠丝圈式间隙保持器
    全冠丝圈式间隙保持器与带环丝圈式间隙保持器的适应症相似。临床更多应用于第一乳磨牙缺失且第二乳磨牙大面积龋坏，使用带环丝圈式间隙保持器无法取得良好固位的患儿。其在修复基牙缺损的同时，能使保持器获得更好的固位，临床成功率及使用寿命明显优于带环丝圈式间隙保持器。因该种保持器可以更好的恢复基牙牙面形态且表面相对光滑，自洁作用好，在有效恢复咀嚼功能的同时，减少了菌斑的滞留，在牙周健康方面也较带环丝圈式间隙保持器有优势。
    2.2.3复合树脂高强纤维间隙保持器
    复合树脂高强纤维是一种由复合树脂与玻璃纤维通过交互渗透聚合而成的具有较好的机械力学性能，超强的粘接性能和理想的生物相容性的纤维增强型复合树脂新型生物材料。由该种材料制作而成的间隙保持器，是在总结带环丝圈式间隙保持器的缺点及玻璃纤维复合树脂新型生物材料发展的基础上演变而来的，因其操作简单、耐腐蚀、微创、可逆、美观，目前在临床已有一定应用。殷忠平等将其与传统丝圈式间隙保持器比较，认为该种保持器除可以较好的保持间隙外，制作也相对简便，无需取模可直接在患儿口内操作，体积较小，舒适美观。在不影响咀嚼功能的情况下，临床医师可将其尽可能放置于偏向牙合方远离龈缘处进行粘接；且在材料硬固后，通过对其外形进行修整和打磨抛光，使患儿清洁时更加方便彻底，更有利于菌斑控制。
    Puneet等将该种材料用于2～4岁因外伤或龋坏拔除乳前牙的间隙保持，通过临床观察发现其除可以保持缺牙间隙外，还可以增加患儿的美观，维持一定的咀嚼功能，促进患儿心理和身体健康。但Tunc等研究结果则显示复合树脂高强纤维间隙保持器仅依靠粘接剂使其固位，并且该材料由树脂纤维细丝组成虽有一定的机械性能，但使用时间过长时材料容易老化，因此使用寿命较传统丝圈式间隙保持器短；且其弯曲性较强，缺乏足够的支持力，其技术也相对复杂耗时。但其仍不失为一种更加现代和具有发展前景的新型间隙保持装置。
    2.2.4远中导板式间隙保持器
    远中导板式间隙保持器最先由Gerber引进。其是一种单侧固定式间隙保持器，包括全冠式远中导板式间隙保持器和丝圈式远中导板式间隙保持器两种类型。多用于第二乳磨牙早失，第一恒磨牙未萌出的病例。该种保持器以第一乳磨牙作为基牙，将带环或预成冠或者是自制的金属全冠固定于基牙上，在其远中焊接弯曲的导板，并将导板插入牙槽窝使其紧贴于未萌出的第一恒磨牙的近中邻面处，以防止恒磨牙的移位和倾斜，便于其顺利萌出。因此临床佩戴远中导板式间隙保持器时，导板的正确安放位置显得尤其重要。MR Nouri等研究建议应通过对未萌出的第一恒磨牙近中邻面外形的大致描绘确定导板外形轮廓，并尽量使其与第一恒磨牙近中邻面相贴合，且最好将导板置于龈下低于第一恒磨牙近中面外形高点下方1mm的位置，并及时拍摄X线片检查导板的安放情况。
    导板安置准确是引导第一恒磨牙正常萌出的关键，而导板的位置安放不恰当会导致一系列问题的产生，例如导板在龈下的位置过长会使得继承恒牙的牙囊遭到破坏，继而影响继承恒牙的发育。此外，在随访中一旦发现第一恒磨牙萌出后应依据情况及时将其转换为不影响第二前磨牙萌出的其它保持器继续维持间隙，以便于后者的顺利萌出。由于使用导板式间隙保持器保持间隙为一种有创的治疗手段，因此临床佩戴时应注意加强口腔清洁，以防止创口的感染。
    2.3活动式间隙保持器
    活动式间隙保持器又称为可摘式间隙保持器，常用于多个乳牙早失的患儿。杨洁等人通过对活动式间隙保持器的临床观察发现对于佩戴活动式间隙保持器的患儿，在不同的年龄阶段，由于牙列缺损方式的不同，发挥的作用也不尽相同；除间隙保持外还可起到导萌，咬合诱导及过渡性修复等作用。虽然多数学者的观点认为，当乳前牙早失后，因间隙变化不大，一般无需佩戴间隙保持器。但也有学者认为，由于外伤或龋病导致乳前牙的早失，对于2～4岁的患儿来说在一定程度上会影响其美观、咀嚼效率和发音的准确性，甚至影响心理健康。因此建议对于该类患儿可佩戴前牙固定装置或可摘式间隙保持器，以便更好的维护患儿的身心健康。
    Tannure等则认为乳前牙早失后，因失去了对恒前牙的诱导作用，同样会出现恒前牙异位萌出的可能。因此，其认为对乳前牙早失后的间隙管理同样重要。在相关研究中，该学者将早失乳前牙的冠部经过修整后粘接于可摘式间隙保持器的缺牙部位，戴于患儿口腔内，发现其不仅可维持间隙，引导恒前牙顺利萌出，同时还兼顾了美观和功能。活动式间隙保持器制作相对简便，椅旁操作时间较短，价格低廉，便于摘戴和清洁，临床继发龋病和牙龈炎的概率低于固定式保持器但同样因其可随意摘戴，在容易损坏和丢失的同时，一定程度上也会影响疗效；且对于单侧活动式保持器来说由于保持器体积过小，对年龄较小的患儿容易发生误吞误咽，存在一定的安全隐患。
    2.4负压印模式间隙保持器
    Ponitz借助于空气压模技术发展起来的透明压模式保持器，因其舒适、美观，保持效果好，制作简单，一次成形即刻佩戴，成本低廉而成为正畸病人术后保持器的首选。而近年来随着材料技术等的发展，负压印模式间隙保持器也逐渐应用于早失乳牙间隙的管理。侯铁军等对5.2～9.1岁因龋病、根尖周病或外伤拔除乳尖牙、第一乳磨牙或第二乳磨牙佩戴负压印模式间隙保持器的16例患儿，进行了为期3，6及12个月的追踪观察，发现佩戴该保持器前后间隙没有很明显的变化，间隙保持效果较好。同时他认为单侧单个乳磨牙早失和双侧单个乳磨牙早失为其最佳的适应症，而对于乳牙缺失过多者，使用可摘式间隙保持器更有利于恢复患儿的咬合功能。因该种负压印模式间隙保持器由薄质透明材料制作，且可自行摘带，故临床使用更加舒适、对牙周的影响更小且美观更好。
    但也有学者认为覆盖全牙列的负压印模式间隙保持器与牙齿的密合度较高，致使牙齿与口腔环境相隔离而失去了自洁作用，对于口腔卫生较差的患儿来说，其牙体龋坏和牙龈炎症与佩戴其他的保持器相比会更早出现；而对于不配合不遵守医嘱的患儿，佩戴这种可随意摘带的保持器，其间隙保持效果相对不稳定；对于年龄较小的患儿来说，安全性也较差。
    3.结语
    不同类型的间隙保持器有其各自的特点和应用范围。临床医生应充分理解乳牙早失后间隙保持的意义并熟知间隙保持器的种类及其适应证，结合患儿的具体情况，个性化的为患儿制作合理的保持器进行间隙管理。