浅谈烤瓷牙修复中比色的相关问题

烤瓷修复技术是国内外广泛应用的一种修复方法，其基础理论研究和临床应用日臻完善，因其坚固耐用，色泽稳定，自然舒适，生物相容性良好，受到患者的广泛喜爱。随着科技的发展，原先存在的一些问题，如修复体边缘、外形、吻合度等已得到逐渐改善，而能否再现天然质感与色泽是进一步提高烤瓷修复水平的关键。换言之，就是烤瓷修复已不再仅仅强调咀嚼、发音等的功能性恢复，更注重局部与整体的协调与美观。
日本修复教材明确提出，牙齿的美观是人类健康美的直接表现之一，修复体应兼顾与余留牙的协调性，充分表现健康美、自然美、个性美，在我国，鲜有口腔医学院校设置美学与色彩学。
病人对修复体形态的轻度偏差往往是能接受的，也能够做出适当调整加以弥补。但颜色的偏差往往不能接受，修复医师也无法进行调整及弥补。当前，烤瓷牙的颜色是由医师确定并记录，烤瓷牙的制作则是由技师在技工室或加工厂完成。本文将对色彩的基本原理和选牙比色中相关问题进行阐述，不涉及烤瓷牙制作过程颜色的恢复即上色、烧结等制作过程对颜色的影响，旨在对临床医师有所帮助。 
一、色彩学基础知识
1.色彩的生理基础
颜色是视网膜的活动及由此而致的神经冲动所引起的感觉，是心理反应和生理反应共同作用的结果，具有不可靠性和不一致性。
光经过物体的反射、透射后进入人眼，在视网膜成像。视网膜接受光刺激产生物体光亮度和颜色的感觉信息，经视神经传输至大脑视觉中枢，形成“色知觉”。
视网膜分3层，最外层是感光细胞视杆细胞和视锥细胞。第二层为双极细胞和其它细胞。第三层主要含神经节细胞。
视杆细胞只能在较暗条件下发挥作用，视杆细胞中含有一种感光化合物，叫视紫红质。它类似于照相胶卷上的感光乳胶，在曝光时便破坏褪色。当人从光亮地转人黑暗地时，视紫红质便又合成。视觉的感受性由低逐渐提高，这就是暗适应。 
视锥细胞是明视觉器官，它能分辨物体的颜色和细节。分三种对不同波长敏感的视锥细胞，它们分别是红敏(570nm)、绿敏(540nm)和蓝敏 (420nm)，如当三种细胞中的红、绿两种同时兴奋，就使人产生黄色的感觉。当红、绿两种细胞中红敏细胞兴奋程度大时，使人产生橙色的感觉。当三种细胞中的绿敏细胞兴奋程度大时，就使人产生黄绿色的感觉。总之，红敏、绿敏和蓝敏三种视锥细胞兴奋程度不同，组合不同，就会使人产生不同色相的感觉，这类似于三基色原理。
2.物体颜色的产生
我们感受到的色彩是电磁放射的一部分，在380- 780nm范围内称为光。
光射在物体上，可能产生反射、吸收和透射，对透明物体而言，它的颜色主要由透射光谱的组成所决定。而不透明体的颜色则由其反射光谱组成所决定。
3.颜色的特性
颜色具有三维特点，即色调(Hue)、明度(Value)、彩度(Chroma)。
色调(Hue)也叫色相，是色彩彼此相互区分的特性，即通常所说的红、黄、绿、蓝等等。
明度(Value)是人眼对物体的明暗感觉，以此来区分明亮程度不同的颜色。发光物体的密度越高，则明度越高，非发光体反射比越高，明度越高。纯白的物体的明度值最大，纯黑的物体的明度值最小，其它颜色的明度值在两者之间。
彩度(Chroma)也叫饱和度，指色彩的纯洁性。物体反射光的光谱带窄，饱和度就高。可见光谱中的各种单色光为最饱和的色彩。以饱和度来区分色彩的强弱，它反应了彩色与中性色、灰色的差异程度。
4.颜色的描述与测量
颜色名词是描述颜色最简单、最古老的方法，为人们在日常生活中广泛使用，如“深红”、“淡黄”等，但这种方法没有进行严格的量化处理。
为了更精确地描述颜色，人们制作了标准色卡，按一定的秩序排列，并标注相应字符与数码，进而传递颜色的信息。 
美国美术家孟塞尔(Musell)于本世纪初建立了一套由明度、色调、彩度共同组成的三维立体表色系统，在世界上广泛使用。
1976年，国际照明委员会基于每种颜色都能用红、绿、蓝三原色按适当比例混合而成这一基本事实，规定了一套标准色度系统即CIE1976L*a*b*表色系统
二、天然牙的色度特点
1.天然牙的组织学基础
天然牙的整体颜色效应是牙釉质表面对光的反射，以及牙釉质和牙本质对光的散射与折射的综合结果。
牙釉质主要由羟基磷灰石组成，也包含少量的水和有机物，贯穿牙釉质全层的釉柱与有较高折射能力的柱间质构成与光纤很接近的结构，使光线透过釉质时具有较单一的反射、吸收、透射光路。
牙釉质调节牙齿的明度，也影响牙齿的品质。其厚度与颜色决定它如何吸收、反射和折射来自牙木质的光。不同个体釉质的矿化程度不同，其光学特性也不完全一致，表现出的颜色也可能有微小的差异。当牙釉质基质形成期摄入过量氟，会产生牙釉发育不全;而成熟期钙摄人量不足时，则会产生牙釉质钙化不全，这都会影响牙釉质的透明度。
牙本质决定了牙齿颜色的基调，牙本质在牙齿结构中占了绝大部分。因此它对牙色的贡献最大，牙本质的本色色谱较窄，多为黄色、浅棕色或深棕色。牙本质复杂的结构可致人射光的散射，因而赋予牙本质一定的不透明。继发性牙本质呈鲜艳的黄色或透明的灰色，不规则继发性牙本质常会有黑色斑块出现。牙本质在形成时如摄人四环素，则会形成低明度的黄色、橙黄色的四环素牙。
2.天然牙冠的牙色特点
(I)天然牙呈现黄白色、黄褐色等各种色调
(2)同一牙齿的各部分颜色是不相同的，牙冠的颈l/3、中1/3和切1/3三个部分色度有显著差异。切端和颈部颜色受周围影响较大。因此牙中部的颜色最具有代表性。就明亮度而言，牙中部最大，就彩度而言，牙颈部最大，次为中部.切端最低。牙体切端和中部色调偏黄，颈部因受牙眼的影响偏红黄色。
（3)上前牙的颜色并不均匀一致，但左右同名牙基本对称，同领牙中，中切牙、侧切牙、尖牙明度依次降低，彩度逐渐增加。上领尖牙的明度最低，彩度最大。
(4)上下领相对应的同名牙等色的占40%，绝大多数上、下颌同名牙颜色不一致，上领牙的明度较高，色彩偏低。
(5)年龄越小，天然牙的色调倾向于白色，随着年龄增长，牙齿颜色有所变化，呈褐色倾向，特别是中年以后，牙齿明度减低，彩度加大，颜色变得更深红。
(6)女性牙齿的明度大于男性，而彩度稍低于男性，女性牙齿的色调更偏黄。也有报道，男女前牙颜色无差异。
(7)活髓牙明度大于死髓牙，死髓牙彩度大，色调偏红黄。
(8)牙齿色泽异常，有的是着色，有的是变色。外源性的着色主要是饮食中摄人的色素沉积所致，某些生活习惯如烟、茶、咖啡、槟榔对牙齿的色泽也有影响。另外，也有药物性的因素如洗必泰含漱液、四环素、水或牙膏中的氟含量等。内源性着色往往因髓腔中的有色物质进人牙本质小管并沉积，颜色从牙釉质透出，大部分因素与口内治疗有关，如失活、拔髓、塑化、封碘仿、银汞充填等过程。
三、影响比色的因素
正常的人眼能分辩200种色调，而口腔中牙齿的颜色因各种因素范围较广，约有800种颜色，比色板的颜色不超过26种颜色，因此，影响比色的因素很多，它们主要是:
1.观察者
虽然人眼能分辩出极小的颜色差异，但由于每个人对颜色的感受依赖于正常的视觉生理功能或视觉心理，存在个体差异，所以在确定一个牙齿的颜色时，应反复多次征求患者本人的意见，并尽量满足患者的心理要求，必要时请技工一起确定，有报道45岁以后，人对颜色的辨别能力逐渐下降，有色觉缺陷的医师比色结果的准确性更差，然而通过训练，人对颜色的辨别、感受和表达都是能达到改善。
2.环境与方法
主要包括光源、观察地墙壁及装饰的颜色，患者的服饰、肤色、观察者的角度，也包括时间、湿度等…… 
光源最好的是在自然光下，太阳光是最理想的比色光源，北半球在上午10点一下午5 : 00的比色准确率高，也有学者选择日出后3小时和日落前3小时北侧窗户自然光下进行，若达不到此要求，可代之使用D65光源，或用牙科专用的荧光补色灯，或者多种光源下如白炽光、荧光灯、日光下进行比色。
角度与位置。一般均认为，光源的方向来自医生的背后，直射患者口腔，必要时可改变视线方向，否则产生不恰当的暗影，影响比色结果。为防颜色随距离的增加出现衰退现象，应将比色板放在患者或参照牙近处作近距离比色，同时再在较远的距离观察确定。有学者认为比色位置位于唇面离颈缘2mm处，每个牙测色3次取均值。
湿度。正常情况下，口腔内的牙面上存在1层唾液膜，它可改变光线的折射度并吸收一定的光线，故严格地说，比色板也应和参照牙一样，表面粘上一层患者的唾液。或者在天然牙干燥的情况下来完成。
尽量排除环境中鲜艳颜色的干扰，如患者不涂口红，鲜艳的服装应遮盖。
3.比色板及比色仪
(1)比色板
目前临床上使用的比色板主要有3种
①维它(Vita)公司16色比色板(Vita Classical)
②维它26色比色板(Vita 3D Master)
③义获嘉一伟瓦丹20色比色板((Ivoclar)
对于以上三种比色板，学者们研究较多，认为存在一些问题。
石红光[对670列上前牙烤瓷修复体进行了调查分析，有36例找不到任一色彩相符或相近，而A系列是临床最常选的色系，占65. 93 %，认为广州地区人群上前牙颜色主要为红棕色调，彩度多分布在较中等的区域。而郭航认为国人牙冠颜色的彩度较低。
伊言夫对两种Vita比色板进行比较后认为:
Vita26比色板较Vita16比色板颜色分布的范围更符合中国人牙色度范围，但两者均缺乏明度较高的色片。周小陆等对三种比色板进行了色度分析，结论与伊言夫一致，并认为Ivoclar缺乏饱和度较低的黄色色调片。朱红的研究则说明Vita与Ivoclar比色板的颜色范围较中国人牙齿窄，色相分布与中国人牙齿存在较大差距。有的色片使用率高，而有的色片几乎不用，有