种植体支抗——正畸医生的新选择

    一、种植体支抗的历史与发展

    支抗控制是口腔正畸治疗过程中的关键问题。在传统的治疗方案中，常用的控制支抗手段有口外弓，颌间牵引，横腭杆，Nance弓，唇挡，舌弓以及用组牙作支抗移动单个牙齿等。这些方法往往需要患者配合，而且附加的口内装置增加了患者的不适，不利于口腔功能的正常行使，也不利于口腔卫生的维持。近年来，种植体支抗在口腔正畸临床的应用越来越成为口腔正畸领域的研究热点。正畸医生在外科医生的辅助下，应用种植体作为移动牙齿的支抗单位，使治疗结果不必依赖于患者的配合，并在一些应用常规方法不能取得满意效果的疑难病例治疗过程中获得成功。种植体支抗正在为越来越多的正畸医生所认识和接受。

    1970年Linkow指出在正畸治疗过程中种植体支抗具有应用潜力。在此之前Gainsforth等也曾指出可以利用基骨作为正畸支抗。在八九十年代，各国正畸医生为了论证种植体支抗在正畸临床上的应用进行了大量研究，包括动物实验及临床病例报告，用作支抗单位的种植体在材料，外型，植入位置，手术时机等方面均有了较大的发展，种植体支抗的应用范围也越来越广阔。至今曾在临床上应用过的支抗种植体包括以下几种：牙种植体(prosthetic implant)，磨牙后区种植体(retromolar implant)，骨内种植体(orthoimplant)，骨膜下种植体(onplant)，钛板种植体(miniplate)，微螺钉种植体(microscrew，  miniscrew)及可吸收种植体(Biodegradab，e—implants)等等。其中，微螺钉型种植体因为体积小巧，植入及去除手术简单，疗效可靠但成本低廉而大受正畸医生的欢迎，具有广阔的发展前景。

    二、适应症的选择及治疗计划的确定

    微螺钉型种植体植入手术简单，创伤较小，易于被患者接受。理论上适用于所有需要支抗控制的情况。尤其适用于那些应用传统手段难以达到支抗控制效果的病例，以及那些不愿戴用口外弓、横额杆等附件的患者。临床上常见的适应症有以下几种：

    1、为改善面型，要求最大限度回收前牙的患者

    应用种植体支抗，可以实现治疗过程中后牙矢状位置的不动，使拔牙间隙全部为前牙内收所占据，从而最大限度的改善凸度。在这种情况下，一般选择将种植体植入于每侧的第二双尖牙与第一磨牙之间。因为此类患者治疗计划常常是拔除四个第一双尖牙，选择第二双尖牙的远中植入，即有利于控制施力的方向，又有利于术者的操作。在特殊的病例比如第二双尖牙或磨牙状况欠佳而第一双尖牙状况良好的情况下，应用种植体支抗可以拔除病损牙保留健康牙，而不必担心支抗控制问题。

    2、需要压低牙齿的情况

    由于对颌牙的缺失，导致末端磨牙的伸长，影响了正常的功能运动，并给修复造成了巨大的困难。应用传统的手段在弓丝末端弯制水平曲压低牙齿效果不够理想，  而且复杂的弓丝弯制也不利于口腔卫生的维持。在需要压低的牙齿的颊侧及舌侧植入种植体，应用链状圈直接施加压入力，可以有效压低磨牙，同时避免了伸长近中邻牙的副作用。

    对于那些由于前牙过长，导致唇齿关系不协调，露龈笑的患者，以往较有效的方法是戴用J勾，但需要患者的配合，舒适程度较差，不适用于成年患者。应用种植体支抗植入于前牙牙根之间，通过链状圈对前部弓丝直接施加压入力，可以简单有效地解决这一问题，而不需患者的配合。

    3、其他

    例如上颌后缩患儿的前方牵引装置可以与口内的种植体相连，这样可以避免牙齿的不利移动；下颌后牙阻生时，可以应用种植体支抗植入于升支将近中阻生的磨牙直立。接受舌侧正畸的正颌手术患者术后可以利用植入于上下牙槽骨的种植体戴用垂直牵引。

    在应用种植体支抗患者的治疗计划制订过程中，可以大胆的设计牙齿在各个方向的移动而不必拘泥于传统的支抗控制理念。应用种植体支抗可以扩大正畸治疗的适应范围，取得以往不能实现的良好效果。

    三、临床应用程序

    1、术前检查

    常规问诊：具体问诊内容同拔牙术，应重点询问患者有无血液系统疾病，女性患者要询问是否处于妊娠期或月经期。

    2、X光检查：拍摄微螺钉种植体植入部位的根尖片以及全口曲面断层片，来判断种植体植入的位置。   

    3、手术可于普通的口腔科诊室开展，由术者和助手两人完成。应用特殊的种植体支抗植入术专用无菌包，包内有孔巾一条、铁托盘一个、口镜、探针、镊子及拉钩各一个，小钢杯一个、方纱布若干，种植体植入专用裂钻一根、专用螺刀一把以及种植钉若干枚。通用慢速直机头也可放入无菌包中，或者单独包装消毒。我们使用高温高压蒸汽消毒40分钟，可以有效杀灭任何已知的病原微生物。手术过程中还需生理盐水及一次性；中洗针，为钻头降温。

    4、手术程序

    (1)手术前，嘱患者应用洗必泰含漱液漱口，每次含漱30秒，共三次。 

    (2)调整椅位同拔牙体位，2％新洁尔灭口内消毒，植入区域局部浸润麻醉。

    (3)口内口外分别用2％新洁尔灭及75％酒精消毒。

    (4)术者换无菌手套，开手术包，铺孔巾。

    (5)应用洛本清消毒液表面消毒电动马达的机头，并与慢机头连接。准备；中洗针。

    (6)调节马达转速为2000转／分钟。

    (7)参照X线检查，确定植入位置。应用直径1．2毫米的裂钻穿透牙龈组织及骨皮质，直至有落空感。助手应用；中洗针降温。口内放纱块吸收唾液及冲洗盐水。

    (8)应用专用螺刀旋人种植体。

    (9)拍摄根尖片观察种植体与牙根的关系。

    (10)医嘱术后服用抗生素预防感染。

    5、种植体的应用

    种植体植入后两周即可开始受力，力量以不超过200克为宜。施力方式可以通过链状圈结扎丝或者改良的镍钛拉簧。后者的优势在于可以准确控制所施力的大小，而且力量柔和持续，尤其适合于初学者。在内收前牙的过程中，由于镍钛拉簧施加的是持续的力量，与常用的链状圈结扎丝不同，因此根据我们的经验，应该严格掌握力量的大小。内收力量过大一方面容易导致种植体脱落，另一方面也会导致前牙的舌倾，在内收的过程中适当的前牙冠唇向转矩有利于解决这一问题。

    对于那些需要借助种植体加强后牙支抗，  以最大限度回收前牙的患者，我们选择在治疗开始即植入种植体。在排齐的过程中，应用链状圈结扎丝以轻力拉尖牙向后，结扎丝的远端与种植体相连，其作用类似于MBT技术中的Lace  back，直至排齐后换为不锈钢方丝，再更换为镍钛拉簧内收前牙。

    由于镍钛拉簧的力量持续稳定，应用种植体支抗及镍钛拉簧，可以适当延长就诊间隔时间。在关闭间隙的过程中有经验的医生可以让患者6—8周复诊一次，甚至更长，而不必担心在应用传统支抗控制手段时经常遇到的支抗丧失等问题。

    在应用的过程中，应该密切关注患者的口腔卫生情况。种植体与拉簧连接的部分容易积存食物残渣，长期不良口腔卫生会导致种植体周围的炎症，最后导致种植体脱落。在术后一周软组织愈合的时间里，尤其应该加强口腔卫生的维护。除了预防性应用抗生素及漱口液以外，还应指导患者应用冲牙器或；中洗针清洁种植体周围区域，在刷牙时应该小心避免刷柄对种植体的撞击。