根管治疗材料及药物引起牙齿变色的研究进展

根管治疗材料及药物引起牙齿变色的研究进展

随着患者对牙齿美学要求的不断提高，牙齿变色的问题越来越受到关注。根管治疗后发生牙齿变色是临床上经常遇到的问题。因为残留牙髓组织中的血红蛋白在代谢过程中可释放铁，当其在细菌作用下转化成黑色的硫化铁并进入牙本质小管后，即可导致牙齿内源性染色；另外，在根管治疗过程中所用的根管冲洗剂、封闭剂及根管内药物等的残留物会余留在髓腔内，这些物质可形成结晶及沉淀粘附于髓室内壁，也可进入牙本质小管内导致牙齿变色，影响美观。由牙科材料染色所导致的的牙齿变色多为深黄色，即使通过内漂白其效果也相对较差。

近年来，国内外学者更加关注材料在生物相容性和生物功能性方面的表现，但却忽略了新型材料对牙齿染色的影响。本文就根管治疗过程中常用材料及药物对牙齿染色影响的研究现状作一综述，以期能为临床治疗过程中选择合适的材料，并尽量避免牙齿染色风险提供参考。

1.冲洗剂

根管冲洗的主要目的是去除根管内容物、溶解病变组织、清除病原微生物、润滑根管壁、并去除玷污层，避免根管预备过程中将感染物质推向深部或推出根尖孔。理想的根管冲洗剂应具备有效的抗菌、溶解坏死组织和良好的润滑作用，且对根尖周组织无毒、无刺激。临床上常用的根管冲洗剂主要有:生理盐水、蒸馏水、30mL/L过氧化氢、20g/L氯亚明、5～52.5g/L次氯酸钠（NaClO）、150～170g/LEDTA、2～20g/L洗必泰（Chlorhexidine，CHX）、500g/L枸橼酸、复方多西环素（a mixture of tetracycline isomer，acid，and detergent，MTAD）、5g/L甲硝唑液、氧化离子水和一些中药制剂等。目前，国内应用较多的是次氯酸钠、洗必泰和生理盐水。NaClO是一种漂白剂，通常认为其不会导致牙齿变色。但很多研究表明，NaClO无论是单独使用还是与其他冲洗液联合使用，均可以导致牙齿的显著性变色。

关于这一问题Ahmed和Abbott已作过系统综述。除此之外，CamilleriJ团队的两项研究还表明，NaClO和含氧化铋的材料（如MTA）接触后，会通过产生黑色沉淀而导致牙齿从黄色到深棕色的颜色变化。KeskinC的研究也证明了这一观点，将ProRootwhite MTA、white MTA Angelus、Biodentine、Bio Aggregate分别浸于洗必泰、NaClO和蒸馏水中24h后，洗必泰和NaClO中的所有样品均有临床可察的变色，其中以ProRoot White MTA的变色最严重，分别与其他3者相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。所以临床上不建议Na-ClO与MTA类材料联合使用。

2.根管核心充填材料

根管核心充填材料是指在根管充填时占据根管主要空间的充填材料。早在20世纪，根管治疗时曾使用银尖作为根管核心充填材料。由于在口腔环境中，银易被腐蚀，并进而导致牙齿和根尖周组织的变色，目前已不再使用。用电子显微镜观察根管充填的银尖，可见其表面有氧化、缺损和硫化蚀损。另外一种根管核心充填材料———牙胶，作为根管治疗的标准充填材料已有近一个世纪的历史，现在临床上仍普遍将其配合环氧树脂类封闭剂用于根管充填。vanderBurgt等曾指出，牙胶会使牙齿产生轻微的粉红色。PartoviM等的体外研究也表明，根管治疗后9个月牙胶会引起牙齿变色，且在颈1/3处更严重。由于牙胶本身无粘结性，充填后的微渗漏值较高，可能会导致根管治疗失败。因此，又有新材料Resilon/EpiphanySelf-Etch（Resilon/EpiphanySE）根管充填系统问世。其是以树脂为基质的根管充填材料，以Resilon作为核心根管材料，并配合使用甲基丙烯酸树脂封闭剂Epiphany或EpiphanySE进行根管充填。该系统在减少微渗漏和增强牙齿抗折性能方面均优于牙胶充填材料。

目前，研究Resilon材料使牙齿变色潜能的文献较少，Royal等在关于52.5g/L次NaClO、MTAD、20g/L氯己定对聚已酸内酯类根管充填材料快速消毒作用的研究中发现，将20g/L氯己定消毒后的Resilon颗粒浸于培养基中可形成沉淀，且3种消毒剂均会引起Resilon颗粒变色。作者认为，这可能是因为Resilon中的染色剂容易吸附于培养基中的蛋白质所导致的。

3.根管封闭剂

根管封闭剂是根管充填的辅助材料，在根管治疗中对密封根管系统、包埋残余的牙髓组织和细菌、充填不规则区域等方面均起重要作用。理想的根管封闭剂应具备密封性好、有抑菌性、无刺激性、X线阻射、对牙体组织不染色等特点。市场上现有的根管封闭剂主要有树脂类、氧化锌丁香油类、氢氧化钙类及硅酸盐类根管封闭剂。迄今为止，尚无一种根管封闭剂可达到上述全部要求。

3.1环氧树脂水门汀

现在临床上最常使用的是树脂封闭剂，主要有环氧树脂类（如AH26、AHPlus）和甲基丙烯酸酯类（如EndoREZ、Epiphany）两类。AH26是一种环氧树脂水门汀，含有氧化铋填料作为阻射剂。在其逐渐硬化过程中，根管系统内的潮湿环境会引发其一系列化学反应，从而使氧化铋转化为含铋化合物，并导致颜色逐渐变绿甚至变黑。根管治疗后如果需要再次治疗和封药，则需要完全去除AH26。因为残留的AH26会导致牙齿变色，如在后期治疗中使用氢氧化钙则会导致牙齿持续变色，使用樟脑酚也会使牙齿轻微变色。

有鉴于此，在美学区域应慎重使用AH26。对AH26进行改性后的AHPlus环氧树脂水门汀用氧化锆作为阻射剂，不会发生类似氧化铋的反应，具有较好的颜色稳定性，与未用充填剂的对照组相比，AHPlus充填3个月后仅会引起牙齿的轻微变色。现在AHPlus经常被作为临床上判断材料导致牙齿变色情况的金标准。甲基丙烯酸类根管充填材料Hydron最早出现于1970年，是一种以甲基丙烯酸羟基乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）为主要成分的橡胶体。21世纪，新型甲基丙烯酸封闭剂逐渐用于临床，如第2代无酸蚀型的封闭剂（EndoREZ）、第3代两步法自酸蚀封闭剂（Epiphany）和第4代一步法自酸蚀封闭剂（MetaSEAL、EpiphanySE）等。有研究表明，该类充填材料也会在一定程度上引起牙齿的变色。

GürelMA等研究发现，用MTAFillapex、EndoREZ充填4周后所导致的牙齿变色程度与AH26相似，对变色牙齿进行漂白后，EndoREZ组的牙色变化最明显。另有研究还发现，Epiphany会影响牙齿的明度。目前仅有关于MetaSEAL、EpiphanySE的临床应用和生物性能的文献报道，其导致牙齿颜色变化的研究仍然缺乏。

3.2钙制剂类及氧化锌丁香油类

钙制剂类（如Vitapex、Sealapex、Apexit和Apatite Apatite root sealer Ⅲ等）和氧化锌丁香油类封闭剂（如Endofill、ZnOE、Tubuliseal、Grossman、KerrPulpCanalSealer、Roth801和N2糊剂等）也会引起牙齿变色。vanderBurgt等研究了Grossmans、氧化锌丁香油、Tubli-seal、Endomethasone、N2和Riebler＇s糊剂使牙齿变色的能力，结果显示，上述所有材料均可使牙齿冠部产生可测量的变色；将染色的牙齿冠部纵切后，可以看到所有牙齿的牙本质均被部分或全部染色，而釉质未见染色。

ParsonsJR等将Sealpex、Roth`s801、AH26和Kerr Pulp Canal Sealer分别充填于髓室内，并用蜡封闭封闭，12个月后观察发现，所有材料均可不同程度的引起牙齿变色，其中以AH26和Kerr Pulp Canal Sealer所引起的牙齿变色更严重，可能是因为它们的组分中有银离子所致。该团队又在同样的实验条件下对这4种封闭剂进行了为期两年的观察，结果显示牙本质未着色，而封闭剂本身有明显的颜色变化。

PartoviM等评估了另外几种封闭剂对牙齿变色的影响，9个月后观察发现，各组牙齿的变色程度从大到小依次为银汞合金（对照组）=Endofill＞ZnOE＞Tubuliseal＞AH26＞牙胶＞ApatiterootsealerⅢ＞Cavizol（含ZnOE）＞蒸馏水（对照组），所有处理组均在釉质更薄的颈1/3及根颈部变色最明显，而在切1/3不明显；同时还发现，游离态和结合态的丁香酚均会随着时间逐渐氧化变色，所以含有丁香酚的封闭剂所导致的牙齿变色大多较严重，而Cavizol中虽然有含ZnOE，但其所导致的牙齿变色程度却较其他含ZnOE的封闭剂轻微，这一结果与vanderBurgt对类似产品Cavit的研究结果不同（充填材料Cavit可使牙齿呈轻度或中度的黄色或绿色）。

作者认为，这一结果也许与生产厂家有关，可能是该Cavizol中含有的丁香酚剂量较低，或有其他填料减弱了丁香酚的变色。

3.3硅酸盐水门汀

硅酸盐水门汀材料最早在1993年引入口腔内科治疗领域，并因其具有良好的生物相容性和封闭性能而被广泛应用于活髓牙的治疗（如盖髓术和牙髓切断术）以及根尖诱导成形术、根管倒充填、根管侧壁和髓底穿孔修复。现在临床上常见的硅酸盐水门汀有传统三氧化矿物（Mineral trioxide aggregate，MTA）类，以及iRootSP、Biodentine、Endo Sequence、Endoseal等新产品。MTA主要缺点之一就是其变色潜能。市场上最早出现的灰色MTA（Gray-MTA，GMTA）可以导致牙齿外表面显著的变色。NaikS等曾报道，当GMTA用作乳牙活髓切断术的盖髓剂时，术后6个月即有60%的病例出现牙齿变色；另有学者报道，GMTA还会引起邻近牙龈变灰。为了克服GMTA这一缺点，市场上推出了白色MTA（White-MTA，WMTA），它与GMTA最大的区别是填料中不含氧化铁，避免了由此造成的牙齿变色。然而临床实践证明，WMTA也会导致牙齿变色。

Marciano等用CIELab颜色评估系统分别对GMTA和WMTA导致的牙齿颜色变化进行评估后发现，二者均会导致牙齿的L*，a*和b*值下降，即牙齿的亮度值、红色值和黄色值均下降；其中GMTA的颜色变化更显著，在术后1月就可引起临床可察的颜色变化，而WMTA组在3个月后的颜色变化才达到人眼可感的阈值。有学者因此指出，MTA引起的牙齿变色可能是由其中的阻射剂氧化铋所导致，因为氧化铋可以与牙本质中的胶原蛋白发生反应，并进而产生浅灰色的变色。但是，最近的一些研究并不支持此观点。DettwilerCA等以牛牙为实验对象，对比观察了多种根管消毒剂、冲洗剂和水门汀的变色潜能，结果显示，现有市售的含氧化铋的硅酸盐水门汀并未引起牙齿的显著变色，仅另外加入氧化铋的Portland水门汀会引起牙齿显著变色。

iRootSP是一种新型不含铝的硅酸盐生物陶瓷材料，多用于根管封闭和侧穿修补。ForghaniM对比了iRootSP、MTAFillapex及AHPlus对牙齿染色的情况，结果显示，iRootSP、MTAFillapex充填的牙齿在前3个月仅有轻微的变色，3～6个月后其颜色逐渐回复。该两组材料的牙齿颜色变化均优于对照组AHPlus。Biodentine是法国赛普敦推出的一种生物性牙本质替代物，具有良好的机械性能和生物性能，且易于操作。RamosJC等用CIELab颜色评估系统比较了ProRootMTA和Biodentine对牙齿着色的影响，结果显示，ProRootMTA和Biodentine处理的牙齿均于1年后表现出延迟性牙齿变色，且主要影响牙齿的明度值，其中以ProRootMTA处理组的变色更显著。

Beatty在一项以牛牙为对象的体外实验结果显示，实验第8周时Biodentine和EndoSequence均可引起牙齿的明显变色，且较Pro-RootMTA严重。该结果与RamosJC等报道的结果相反，这可能与两者的实验对象、实验时间的长短以及是否去除牙本质玷污层等不一致有关。另外还有几种新产品，其中Endoseal与AHPlus的颜色变化类似，优于ProRoot；MTAAngelus与ProRoot在导致牙齿变色方面无统计学差异，而Endocem则不会引起牙齿明显的变色，且对与之接触的牙本质无影响，若将材料移除后即可有效解决牙齿变色问题；EndocemZr和RetroMTA均没有ProRoot和Angelus的变色明显，因为Pro-Root和Angelus均以氧化铋作为填料，而EndocemZr和RetroMTA则均以氧化锆作为填料。

总之，树脂类和钙制剂类封闭剂的颜色稳定性较好，尤其是AHPlus，而AH26应慎重用于美学区。氧化锌丁香油类封闭剂的颜色稳定性稍差，多导致牙齿呈中重度橙红色变化。硅酸盐类的封闭剂所导致的牙齿变色一般较轻微。

4.根管内封药

4.1酚醛类

Gutierrez、Guzman（1968）的研究表明，樟脑酚和丁香油酚不会导致牙齿变色；苯酚、醋酸间甲酚酯会导致牙本质的轻微变色；甲醛甲酚、季铵化合物Molca会导致牙齿显著变色。

4.2Ledermix糊剂

Ledermix糊剂是一种抗生素与类固醇激素的混合物，可作为缓释根管消毒剂，是外伤牙应用根管消毒药物治疗的热点之一。但是Ledermix糊剂会导致牙齿的变色，主要原因是其中含有脱甲氯四环素。Kim等研究了Ledermix糊剂使成熟恒牙和年轻恒牙变色的能力，结果显示：①Ledermix糊剂可以使牙齿变成灰棕色；②仅在根管内运用该糊剂的牙齿，其变色情况优于在根管和髓腔内同时放置糊剂的牙齿；③且其变色能力与光照有关；④年轻恒牙比成熟恒牙更易被染色，这可能是因为年轻恒牙的牙本质小管较粗，对药物有更高的扩散率所致。

为了避免四环素类药物导致牙齿变色，新产品Odontopaste和Doxypaste将Ledermix中的地美环素分别用克林霉素和强力霉素代替。ChenBK比较了余留的Ledermix糊剂、Odontopaste和Doxypaste对牙齿颜色变化的影响，结果显示，Ledermix糊剂引起的牙齿变色程度最深，Odontopaste和Doxypaste导致的牙齿变色程度较小；牙齿变色后即使用EDTA+NaClO对根管进行清理以去除3种药物，仍然不能阻止牙齿变色。

4.3抗生素

Gutierrez和Guzman的研究表明，含有青霉素、链霉素、氯霉素的抗生素会导致牙本质的轻微变色；含有四环素的混合抗生素处理组，尤其是含有地美环素组的牙齿变色最为严重，经四环素和地美环素处理的牙齿在紫外灯下呈现绿色荧光；此外，混合使用抗生素（如青-链霉素、青-链-土霉素、青-链-地美环素）均会引起牙齿变色。在根管血管再生术前，临床上均常规使用三联抗生素（含有米诺环素、环丙沙星、甲硝唑）来保持根管清洁，但由于米诺环素是四环素衍生物，所以也会导致牙齿严重变色。因此，后期的产品分别用强力霉素、阿莫西林、头孢克洛来替代米诺环素。

AkcayM等一项研究中比较了含米诺环素、强力霉素、阿莫西林、头孢克洛的几种三联抗生素，以及仅含甲硝唑和环丙沙星的二联抗生素和氢氧化钙对牙齿颜色变化的影响，3周后的观察结果显示，氢氧化钙和二联抗生素均不会引起可达人眼察觉阈值的颜色变化；而所有三联抗生素均会导致牙冠的变色。因此，新上市的TreVitaMix（MedcemGmbH，Weinfelden，Switzerland）则采用广谱抗生素头孢呋辛代替米诺环素，目前还没有其是否会引起牙齿变色的文献报道。

综上所述，传统的根管治疗用药物和材料大部分都会使牙齿出现不同程度的变色，虽然有些最新的材料在实验中表现出临床可接受的颜色稳定性，但仍需更多的研究和长期的临床观察来支持。在现有的条件下，了解材料对牙齿颜色的影响能够使牙医拥有对牙齿变色预后及后期修复更好的判断。因此，在临床操作过程中应尽量减小根管治疗材料对牙齿的影响:比如在使用NaClO冲洗剂后不伴随使用MTA；避免在美学区使用灰色MTA；尽量完全去除根管内封药；不使用有可能导致牙齿变色的根管封闭剂，即使用根管内药物也应尽量置于牙龈缘下的根管内，或使用新器械如输送针或螺旋输送器等把材料置于根管内，以避免留于髓室内导致牙冠变色。