牙冠延长手术专家笔谈

        牙冠延长手术专家笔谈

        牙冠延长手术保留了大量的残根、残冠，但也带来了医疗纠纷的隐患。选择好手术适应证，充分地交流是手术成功的关键。临床检查包括：断端的位置，角化龈的宽度，系带的附丽，冠根比，根分叉病变等情况。为了充分地暴露断端，保留角化龈的宽度，必须采取不同的手术方式。

        牙冠延长手术保留了大量的残根、残冠，为固定修复提供了基础，同时牙冠延长手术还可以解决“露龈笑”等美学问题，其作用与意义正在被越来越多的牙科医师所认识。随着认识的提高，对牙冠延长手术的需求也逐年增加，其需求领域也已从修复专业扩展到牙体、正畸等专业，目前牙冠延长手术已成为北京大学口腔医院牙周科主要术种之一。在可喜现象的背后，也暴露了一些问题。由于医患交流不充分，适应征选择不恰当，多学科协作脱节，牙冠延长手术成为了医疗纠纷的高发区，这需要引起高度的重视。因此，作者将结合自己20余年的临床工作经验和体会，就有关问题进行阐述，希望与全国的同道分享和交流，以确保其在正确的轨道上普及与推广。有一点需要强调，牙冠延长手术即不神秘也不简单，只要掌握好原则和技巧，循序渐进，每位医生经过训练和实践都可掌握。由于篇幅所限，本文未涉及与美学有关的牙冠延长手术。

       

        一、 理论基础

        生物学宽度是指从龈沟底到牙槽嵴顶的距离。1961年Gargiulo等测量了30具尸检标本的287颗牙齿，平均龈沟深度0.69mm, 上皮附着0.97 mm，结缔组织附着1.07mm，生物学宽度为2.04 mm[1]。生物学宽度，即龈牙结合部宽约2mm。 Ingber等建议生物学宽度2mm外加1mm是牙槽嵴顶到修复体边缘的理想距离[2]。如果修复体边缘距牙槽嵴顶的距离小于这个宽度，即修复体边缘侵犯了生物学宽度,就会出现牙龈红肿和牙槽骨吸收[3]。

        二、手术前的检查和准备

        一). 术前检查的内容:

        1.残根、残冠与龈缘的距离：需要指出的是这种距离应该是健康牙龈缘到坚实牙体断端的距离。为了确保牙龈健康，应该在检查前完成龈上洁治甚至龈下刮治（如果洁治后探诊深度仍大于4mm）,这时的牙龈缘才是相对稳定的牙龈缘。残根、残冠往往伴发龋坏，如果断端有腐质没有清除，测量结果往往会有误差，由于没有反映真实情况，会导致适应征判断的失误，留下医疗纠纷的隐患。如果断端处存在充填物，也应去除后，再确定龈缘到断端的距离。对于外伤导致的残根、残冠则更加需要引起注意，由于可能存在不被发现的牙体断片，在手术中断片被取出或脱落，导致龈缘到断端的距离增加，超出了适应征所能接受的范围，迫使手术不得不终止。对于破坏了生物学宽度的修复体，要拆除后确定龈缘到断端的距离。拆除不良修复体，存在无法利用原来基牙完成固定修复的可能，需要事先与患者沟通，避免出现骑虎难下的局面。

        2.角化龈的宽度: 指的是膜龈联合到龈缘的距离。有学者认为保留至少2-3mm的角化龈宽度有助于修复体的健康[4]。牙冠延长手术为了暴露断端通常要切除部分角化龈,如果角化龈术前就很窄,直接切除意味着角化龈将会进一步变窄。为了保留角化龈，则必须改变手术的方式（见切口设计）。

        3.系带的附丽情况: 接近龈缘系带的牵拉是加重牙周组织破坏的局部危险因素之一。牙冠延长手术切除部分角化龈会使原本正常的系带附丽接近于龈缘。如果预测这种情况会出现，在行牙冠延长手术的同时应行系带延长手术。

        4. 冠根比：手术去骨后的冠根比是决定患牙是否适宜开展牙冠延长手术的重要因素。冠根比小于1 ，意味着临床冠长小于根长。冠根比等于1，意味着临床冠与根等长。牙冠延长手术后，如果冠根比大于1，则不是手术适应征。X线片是临床检查牙根长度、形态的重要手段。

        5.根管治疗情况: 完善的根管治疗是修复的基础。如果患牙需要根管治疗应在手术前完成。相反的治疗程序，一旦根管治疗出现问题，手术治疗将变得毫无意义。

        6.根分叉累及的情况: 磨牙区的冠延长手术一定要检查根分叉的情况,如果手术导致根分叉外露或破坏已波及根分叉区,则不宜选择牙冠延长术。否则修复难度很大，修复后长期预后也不好，除非结合分根术。

        7.第二磨牙远中阻生牙埋伏情况: 第二磨牙远中行牙冠延长手术时,应关注远中是否存在埋伏的牙齿。如果存在埋伏的牙齿,应在冠延长手术前拔出，否则由于埋伏牙的存在而无法达到延长牙冠的目的。

        二）充分地交流：

        1．医患交流：在临床检查的基础上，应充分告知治疗的流程、时间、费用和风险。存在术中发现牙体隐裂拔牙的可能。存在手术后，断端仍外露不全的可能。存在修复后牙根出现牙根纵裂的可能。作为医生不要先入为主，不能替患者做主，不能把话讲满。医生认为理想的，不一定是患者满意的。医生的好心被患者接受了传达的才是善意。要给患者多个选择,而不只是把自己最擅长的推荐给患者。

        2.多学科的交流: 牙冠延长手术涉及牙体牙髓病学、牙周病学、修复学、正畸学。学科间的沟通十分重要，也十分必要。学科间缺乏沟通，必将埋下医疗纠纷的隐患。如通过牙冠延长手术已获得了足够的生物学宽度，但修复科医生如果过度预备牙体，可能使生物学宽度重新回到不足的水平。一旦出现医疗纠纷，很难分清是谁的责任。

        三、牙冠延长手术适应证

        1.因牙齿折裂、龋坏等原因形成的残根边缘达龈下，且断端与龈缘的距离在3mm范围内，如果大于3mm则直接手术的效果不佳。当牙根足够长时，可通过正畸牵引来满足手术适应征的要求。

        2.手术后冠根比例适宜的残根、残冠：足够的牙周组织支持是确保修复体长期稳定的关键。

        3．临床冠过短，修复体难以固位，或无法粘贴正畸装置者

        4．破坏了生物学宽度的修复体

        四、手术的要点

        1．切口的设计：牙冠延长手术通常采用内斜切口（从龈缘下一段距离切入，指向牙槽嵴顶），切口的位置由断端的位置决定，应在坚实断端的根方1-2mm。切除部分角化龈意味着角化龈变窄。为了保留必要的角化牙龈宽度，就要改变切口设计，采用沟内切口（从龈沟内切入，指向牙槽嵴顶），同时要配合垂直切口，翻开全厚瓣，做根向复位[5]。这样既保留了角化龈的宽度，又暴露了残根断端。

        2．去骨量的掌握：以断端作为去骨的参考标志点，从断端到牙槽嵴顶的距离为４-5ｍｍ，包括外露断端１-2ｍｍ，龈沟深度１ｍｍ，生物学宽度２ｍｍ。最好采用涡轮去骨，去骨时应避免损伤根面，保险的做法是用涡轮去除大部分骨质，留下紧贴根面的一层薄薄的骨质，用刮治器去除。

        ３．龈瓣的处理：腭侧无法进行龈瓣的根向复位，通常采用切除的方法暴露根面。腭侧的龈瓣越向根方越厚，切除愈合后，牙龈并不移行。为了避免此类现象的出现，应作腭侧龈瓣的削薄处理，即切除部分牙龈结缔组织，让龈瓣变薄。

        五、修复的时机：

        牙冠延长术后何时修复涉及到组织愈合的问题。在非美学区，通常术后6周重新评价，考虑修复。对于美学区，修复等候的时间还要长，Wise等认为术后21周牙龈软组织边缘才会稳定[6]。

        小结: