根管侧穿是牙髓治疗失败的一个重要原因

根管侧穿是牙髓治疗失败的一个重要原因：

   常常由不正确的开髓、根扩方法导致，桩核制作时盲目的操作也会造成侧穿。

   穿孔的早发现、早治疗对预后影响较大。一般来说，新鲜穿孔，直径小于1mm，预后良好。陈旧性直径大于3mm的穿孔预后不肯定，需定期观察随诊。因此，临床上正确判断穿孔的发生十分必要。穿孔出现的主要表现为：拔净牙髓后，根管内出血明显，吸潮纸尖中部有血迹，尖端干净；x线诊断丝从根管壁穿出；根管长度测量仪在根管锉未到工作长度时显示超出根尖孔；显微镜下能看到明显的穿孔部位和牙周软组织的粉红颜色，或陈旧的坏死样软组织。

      根尖区和根管中下l／3穿孔，在镜下可用MTA根充根尖区并同时堵塞穿孔部位。根管中上部穿孔，可进行根尖部的垂直加压法根充．穿孔部位MTA修补，或穿孔部位以下及穿孔区全部用MTA充填和修补。对于根管口周围或髓底穿孔，镜下视野清楚，可于穿孔部位直接用MTA修补，并于表面置湿棉球，一周后根管充填。对于大的穿孔，为防止MTA超出穿孔处，可首先在穿孔区填入可吸收胶原，在压入MTA材料封闭穿孔区。也有医生采用IRM，super-EBA、玻璃离子、复合树脂和银汞合金等材料，均有成功
        根管穿孔的处理中，冲洗液要选择生理盐水或3％双氧水，最好不用次氯酸钠或氯亚明；根管内最好封氢氧化钙糊剂，起到消毒和止血的双重作用。对于新鲜穿孔可即刻修补，陈旧性穿孔氢氧化钙封药一周后修补。根管穿孔处理中，止血较为困难，但非常重要。如果软组织增生明显，要采用电刀或激光切除和止血，并用3％双氧水冲洗清创后修补；如穿孔处出血明显，3％双氧水冲洗有助于止血；或用含肾上腺素的麻药局部冲洗或少量局部注射，氢氧化钙封药一周。对于仍有少量渗血的情况，也可用MTA直接充填，出血并不影响MTA的固化和封闭效果。  
       对于穿孔较大、根管壁外吸收明显、怀疑根管壁纵裂，根侧病变不愈并反复瘘管存在和非手术修补失败的病例，应采用牙周翻瓣手术，清创病变部位后进行修补。

显微镜下穿孔修补步骤：      清理髓腔后，用中倍和高倍仔细查看穿孔的位置大小形状和软组织状况。然后用小棉球将附近的根管口堵塞住，以免异物掉入根管内。彻底清洗穿孔后，将调拌好的MTA材料充填到穿孔处，稍稍加压，反复充填直到将穿孔填满，使用小蒸馏水湿棉球整形，完成充填后，清理掉多余的材料，检查外形。然后用蒸馏水湿润的小棉球封入髓腔至少24小时，待MTA完全硬固后完成根管治疗。穿孔修补和根管充填完成后，要进行严密地冠部封闭，消除冠部的微渗漏。并进行观察3个月、6个月、12个月后再进行永久修复。而且，术前应向患者交代病情及预后情况和可能出现的问题。