根管治疗约诊间疼痛的发生机制及预防控制策略

根管治疗约诊间疼痛的发生机制及预防控制策略

根管治疗是目前临床上治疗牙髓病和根尖周病最常用的方法。自20世纪80年代以来，以机用镍钛器械为代表的根管预备器械因其成形能力好、工作效率高而得到了迅速的发展，并被广泛应用于临床。尽管如此，在根管预备后数小时或数天内仍常会出现一些不适症状，如患牙疼痛、根尖区红肿、面颊部肿胀、发热等，严重者可发展为急症（flare-up），这些现象临床上称为根管治疗约诊间疼痛（endodontic inter appointment pain，EIAP）。EIAP给患者造成了极大的痛苦，加重患者的焦虑心理，使患者对治疗的配合性和依从性下降，影响根管治疗的预期效果。

    1.EIAP的发生机制

    EIAP的发生原因尚不明确，但目前普遍认为疼痛主要是由于在根管治疗过程中，将牙本质碎屑、感染的牙髓组织、坏死组织、微生物及其产物、冲洗液等推出根尖孔，对根尖周组织造成微生物、机械、化学刺激，导致大量炎性介质激活并释放，引起根尖周组织的急性炎症反应，表现出局部组织的疼痛和肿胀。微生物因素、机械因素和化学因素，三者是相互联系、相互依存的，其中机械和化学损害一般为医源性的。

    1.1微生物因素

    大量研究认为，微生物感染是造成EIAP的主要因素，革兰阴性厌氧菌是感染根管内的优势菌，与根尖周病变的体征变化关系密切，且其常为多种微生物的混合感染。在根管预备过程当中，不恰当的操作会导致根管内大量的细菌和感染物质被推出至根尖周组织，破坏宿主与微生物环境间的动态平衡，干扰宿主的防御能力，最终导致急性炎症的发生。

    1.2非微生物因素

    EIAP发生的原因是多方面的，其中根管预备过程中的机械刺激是重要因素之一。由于未能准确测量工作长度或采用不恰当的操作方式等原因，使器械超出根尖孔，残留于根尖部的感染物质被推出根尖孔引起根尖周组织炎性反应。牙髓失活剂的使用不当，根管消毒方案和充填材料的选择等化学因素同样影响着由化学介质诱导的炎症反应，并且化学刺激物超出根尖孔越多，炎症反应越剧烈。

    2.EIAP发生的相关因素

    2.1年龄与性别因素

    新近研究发现，性别、年龄与EIAP无显著相关性，但女性根管治疗后疼痛的发生率高于男性。对于女性患者，尤以40岁以上正处于更年期阶段者，因其体内激素水平发生较大变化，疼痛阈值下降，从而对疼痛更为敏感。有研究显示术后疼痛以18～33岁常见，而Azim等所做的分析显示大于50岁的患者EIAP发生率较高。

    2.2患者体质因素

    有实验证明，EIAP在长期处于高血糖状态、拥有过敏体质、人类巨细胞病毒和（或）EB病毒感染者中的发生率较高，宿主自身的防御能力降低，根尖周组织受刺激后更易引发免疫反应，产生疼痛和不适感。

    2.3心理因素

    患者心理状态对EIAP发生率的影响也不容忽视。一些患者对口腔科就诊的恐惧焦虑等主观情绪状态使其疼痛阈值下降，对疼痛异常敏感，从而影响根管治疗的预期效果。

    2.4患牙因素

    （1）牙位：一些专家认为根管治疗期间上牙与下牙急症发作的情况无显著差异。但Arias等统计发现，因不同牙位的牙解剖结构存在较大差异，下颌磨牙比上颌磨牙EIAP的发生率高，且后牙比前牙发生率高。

    （2）牙髓及根尖周组织情况：EIAP发生的频率和强度与牙髓状况之间的联系是有争议的。一系列的研究表明，死髓牙和再治疗牙的EIAP发生率明显高于活髓牙，根管治疗前有疼痛、肿胀等症状且无窦道者的EIAP发生率高于治疗前无症状者，根尖区骨质破坏是EIAP的危险因素。与之形成对比的是，根据Arias等的研究推测，治疗前存在根尖区x线透射影的患牙，由于根尖部骨质破坏使炎性渗出物更易引流，从而减少组织压力，EIAP的发生率较低。

    3.EIAP的预防和控制

    到目前为止，尚无确切有效的方法能够完全预防EIAP的发生，根据其发生机制，我们可以采取措施尽量减少这种情况的发生。

    3.1严格控制工作长度

    在根管治疗过程当中，由工作长度不准确导致的根管过度预备是造成EIAP的主要原因之一。工作长度是指从牙冠部的某一特定参考点至根管预备应到达的根尖止点之间的距离，临床上常以根尖狭窄区作为根管治疗的止点，其常与牙本质牙骨质界吻合，而根管预备和充填不应超出该区。电测法是临床中逐渐普及的工作长度测量方法，其通过根尖处不同组织的电阻值不同的原理确定工作长度，且因其具有准确率高、操作简便、不需x线照射等优点，在临床上得到了广泛的应用。在临床操作时可结合x线数字化成像，进一步提高准确率。

    3.2根管预备

    3.2.1根管预备器械的使用

    近年来，为了满足医生及患者对于临床上根管治疗无痛、方便、安全的需求，不同材料、不同形态设计的根管预备器械不断涌现。大量研究显示，无论采用何种器械进行根管预备，都会将根管内物质推出根尖孔至根尖周组织而造成EIAP的发生。为了解决这一问题，临床上如何选择出根管预备后术后反应轻、根尖愈合好的根管预备器械尤为重要。不锈钢根管预备器械早已广泛应用于临床，虽然其具有较强的切割能力，但在预备弯曲根管时，往往会造成不同程度的根管偏移，甚至造成侧穿，以至于不能达到原有的工作长度，易使根管预备产生的碎屑积聚于根尖段并被推出根尖孔，从而加重术后疼痛。

    自从由镍钛合金材料制作而成的根管预备器械应用于临床，经多年的探索研究和不断改良，新型的机用镍钛器械拥有更好的物理机械性能。Pasqualini等选择机用镍钛器械与传统不锈钢器械进行根管预备，分析术后疼痛状况的差异，实验证明使用机用镍钛器械进行根管预备后EIAP的发生率更低，术后不适症状缓解所需时间更短，术后镇痛药使用量更少。镍钛合金的晶体结构有马氏体和奥氏体等，利用二者的特性对器械的抗疲劳|生进行改良，使根管预备器械的柔韧性增加，更加适应复杂的根管系统。不同的机用镍钛器械表面设计和制作工艺等皆会影响根管预备过程中推出根尖孔的碎屑的量，从而影响EIAP的发生。

    近年机用镍钛器械在临床上逐渐被广大的医生和患者所接受，机用镍钛器械多采用大锥度设计以利于快速高效地切削牙本质，目前较多的机用镍钛器械采用了大锥度结合变锥度的设计，器械全长或部分切割槽的宽度及深度不断变化，使切割下的碎屑嵌人器械凹槽内而被从冠方带出。器械的工作刃外形和横截面形态也是经精心考量设计的，其对器械的切割效率及碎屑冠方排出能力有一定的影响，例如由传统ProTaper机用镍钛器械改良的ProTaper Next机用镍钛器械，其横截面为矩形，结合蛇样运动方式，使其与根管壁之间仅有两点接触，所以根管壁与器械之间有足够空间使碎屑从冠方排出，减少EIAP的发生率。

    3.2.2根管预备方式

    机用镍钛器械常拥有不同的运动方式，即连续旋转运动和往复运动方式，目前临床上使用的机用镍钛器械多采用连续旋转运动方式，与之对比的往复运动方式可以延长器械的使用寿命并提高器械的抗弯曲疲劳的能力。采用往复运动方式的器械虽然具有较好的抗疲劳性与抗超扭矩分离能力，但其在根管预备过程当中常结合上下提拉动作，类似于活塞运动，易将产生的碎屑推出根尖孔，术后反应更重。

    临床上被广泛使用的根管预备方法主要为逐步后退法和逐步深入法。传统逐步后退法，由于冠方阻力的存在，根尖部的残屑难以被清除且易被推入根尖周组织。逐步深入法常配合大锥度镍钛器械，早期便将冠方敞开，不仅利于器械进入根管，且使根尖部的残屑不易堆积，减少EIAP发生的可能。

    3.3根管消毒

    在根管治疗过程中，根管的清洗和消毒对后续的感染控制起到很重要的作用_引。根管经器械预备后，根管内仍有大量的区域未经预备，根管冲洗可对此区域进行清理消毒，并且将残存于根管内的由根管预备产生的碎屑从冠方冲出，防止根尖堵塞。传统的手用注射器冲洗根管常无法达到满意的冲洗效果，目前临床上常用侧方开口的27号冲洗针头，以尽量进入根尖部分，并避免冲洗液对根尖孔造成过大的压力陋“，减少冲洗液溢出根尖孔的几率。有研究表明，双侧开口的根管冲洗针头较单侧开口者冲洗效果更佳。

    近年来，新型的根管冲洗和消毒仪器不断研发更新，如使用超声、负压、激光等，被动超声冲洗在根管消毒和减少根尖孔碎屑溢出等方面较传统侧方开口冲洗器有较大优势，运用空穴效应、声流效应和热效应对根管进行消毒。有研究显示，应用负压冲洗设备时基本不产生或较少产生根尖溢出碎屑，并且不受根管预备量的影响，所以较少导致EIAP的发生。激光联合根管冲洗液进行根管消毒为一种新型技术，激光对冲洗液有激活作用，通过冲洗液产生的水泡的膨胀和微爆炸加速冲洗液在根管中的流动和化学效应，在300例体内研究中，所有样本均无根尖孔碎屑溢出，并且可通过调节激光的参数来控制可能由激光引起的根尖碎屑溢出。

    3.4根管诊间封药

    关于根管治疗是否应该一次性完成目前仍存在争议。有报道称，多次法根管治疗根管预备后，配合氢氧化钙封药可起到根管消毒的作用，减少根管内的微生物残留。但近年来也有学者认为，多次法对根管内微生物的清除无明显优势，反而增加了由于暂封物脱落而造成外源性微生物进入根管的可能性。而一次法不仅避免了根管系统再次被微生物侵犯，并且更加省时省力，减少患者复诊次数。对于根管内封药对EIAP发生率的影响亦存在争议，但约诊间根管内封药仍然是临床上常用的控制感染措施。研究表明，甲醛甲酚具有潜在致癌性，使用不当会影响根尖周组织的愈合。

    目前临床上多使用氢氧化钙制剂，氢氧化钙为碱性，可对炎症产生的酸性物质进行中和，渗入牙本质小管内发挥其优良的杀菌作用，灭活细菌产生的内毒素，减少渗出液并诱导硬组织矿化，从而发挥杀菌、抗炎、防腐等作用。并且氢氧化钙对生物组织的细胞毒性较小，对根尖周组织无刺激性，无致敏作用。有大量研究表明约诊间根管内封药氢氧化钙可有效减少EIAP的发生，但封药的操作方法、封药量、是否超出根尖孔等也会影响EIAP的发生发展。

    4.结语

    临床上，多种因素的混合作用造成了EIAP的发生，主要是由于在根管预备过程中残留的感染性碎屑或根管消毒冲洗液等被推出根尖孔而对根尖周组织造成微生物、机械、化学刺激所引发。同时，患者自身体质、心理状态及患牙的解剖位置、病程等也产生不可忽视的影响。伴随着工作长度测量技术的不断完善，新型机用镍钛器械的不断涌现及根管消毒药物及器械的不断发展，医生结合“生物一心理一社会”的医学模式，使医患双方有望逐渐摆脱EIAP的困扰。