根管治疗：如何在合适的时间做到根管开放和封药？

根管治疗：如何在合适的时间做到根管开放和封药？

01根管何时开放、何时封药?

现目前根管疑难杂症很多很多，就以下患者为例：

某患者，#15检查后诊断为牙髓炎，封失活剂，复诊根测(拍片确认刚刚好)，根备，CP棉捻暂封，隔天患牙疼痛严重，予开放，开放一天无好转，冲洗后继续开放，隔天患者再次复诊，脸肿了……

针对这种情况，其实跟很多因素有关，如没有无菌操作、根管预备不当导致根管内感染物超出根尖孔、根管开放的时机不正确等等。后来得知，根管内CP棉捻是干净的，没有任何渗出，只是因为患牙有叩痛就开放，所以我觉得很有可能是开放时机不对，引起根管的二次感染，不是所有叩痛都需要开放。在此主要分析一下根管开放的时机。

开放的目的，是为了引流!那什么时候需要引流呢?渗血或化脓的时候嘛!没有渗血和化脓的时候不建议开放，以防止引起根管的二次感染，特别是粪肠球菌在根管内的定植感染，它是根管内引起难治性根尖周炎的主要致病菌，它也是最常从持续性根尖周炎患牙根管中分离出来的细菌。

01

对于牙髓炎，一般会根据情况做相应处理：


补充：

1) 前牙或前磨牙建议一次性根管治疗，可减少患者复诊次数以及医生操作时间和成本，下文也将会提到。

2) 当开髓后渗血不止时，开放会导致根管的二次感染，严重的会引起根尖周炎。封药又怕牙髓充血。所以是否开放其实有待研究，还请网友们能够为我指点迷津，谢谢。

02

对于根尖周炎，我一样会根据情况做相应处理：


补充：当有渗出需通根开放时，如何通根将是关键性的操作，不规范的操作会造成引流不充分，下次复诊叩痛依旧存在，这时患者就不好伺候了，牙疼不是病，疼起来要命!以下内容将详细介绍如何通根的，仅供参考!

02
根管疏通

根尖疏通，即：根尖疏通是指用小号(如8#、10#等)的弹性K锉顺利的通过根尖狭窄区，根管根尖1/3段没有软/硬组织的堵塞，而不将根尖狭窄区及根尖孔扩大。多数学者支持根尖通畅，少数学者不支持根尖穿通。


对于根尖周炎，支持根尖穿通，因为遇到这种情况，不管是开放还是封药，如果根尖1/3堵塞了，根尖炎症的渗出将向根尖周继续扩大，破坏骨质。

所谓“知其然知其所以然”，知道什么是根尖疏通，以及为什么要根尖疏通之后，还要知道如何进行根尖疏通!我的做法就是，按WL根管预备后，大量根管冲洗液反复冲洗，充分隔湿后，用小号弹性K锉(如8#、10#等)根据根管弯曲情况预弯后，先按WL轻轻的插入根管并抵达根尖孔，然后使用“平衡力法”顺时针旋转15°~30°，再逆时针旋转15°~30°，使锉略超出根尖孔1~2mm，最后顺时针旋转15°~30°，并向外提拉，使根管锉退出根管，这时根尖孔即被疏通，疏通后根据情况选择性开放或者封药。

03
根管锉的预弯

预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。


04
顽固性根尖周炎的处理

对于顽固性根尖周炎，反复开放、封药仍无好转者，我建议重新根测、机备，并用大量根管冲洗液反复冲洗，最后疏通后根据情况选择性开放或者封药，若没有渗出最好封药。机备将切割碎屑“捅”出根尖外的机率比手备小很多，而手备无论如何会或多或少地将切割碎屑“捅”出根尖外。没有机扩系统的同仁们，手备的时候注意手法即可，推荐使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢进快出法”(上一篇博文有详细介绍)，并且要有“回锉”的步骤，即在换下一号锉前采用小一号的锉再次到达WL，以达到消除根管壁台阶、保持根尖疏通、带出残屑的作用。

05
根管封药

根管封药的目的是杀灭残余微生物和毒素并去除有机组织，阻止微生物在根管系统清洁部位的再定植，阻止新的微生物经侧向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管内残余细菌的繁殖，降低根尖周组织的炎症反应。

封药指征具体如下:

1、对于活髓牙，建议无菌下操作（有条件者使用橡皮障隔湿:无条件者让助手充分吸哺，尽量避免患者起身漱口）,根管封药不是必须的，治疗可以一次性完成，特别是前牙和前磨牙。

2、对于死髓牙（牙髓坏死或根尖周炎），一样建议无菌下操作，根备过程使用根管冲洗液仅能控制大 约50%的感染，因此在约诊期间还需用抗菌性药物 进行根管内封药以杀灭残余的少量细菌并防止根管内再污染。

根管消毒药物繁多，我就不一一提出了，在这我主要分享下我平时使用氢氧化钙的细节。氢氧化钙糊剂的优点毋庸多说，它作为根管消毒药，显著优于传统的酚醛类药物，是目前最主要的根管内消毒药物。

氢氧化钙糊剂使用细节具体如下:

1、氢氧化钙糊剂的pH约为12.5。具有强碱性，能中和炎症所产生的酸性物质，从而减少根管治疗期间疼痛的发生。但用量不宜过多，只要能中和 酸性物质即可，用量过多易造成与之接触组织发生变性和坏死，具有较强 的组织和细胞毒性。

2、可用螺旋输送器将氢氧化钙糊剂捣入根管，螺旋输送器不贵，推荐购买。若没有螺旋输送器，用根管锉捣入根管也可，但要注意手法，根管锉蘸糊剂后顺时针插入根管并抵达根尖孔，逆时针退出，可将药物涂在根管壁上且达到WL。

3、不管封任何药物，包括氢氧化钙糊剂，根管口一定要 记得放置棉球，以防冠部暂封材料掉进根管，甚至溢出根管外，形成根尖周的异物


06
钙化根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

① 开髓：

对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

② 寻找和确定根管口：

是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时可以配合使用放大镜、内窥镜或者根管显微镜，必要时多角度拍摄X光，如果有CBCT更好，可以从三维方向观察根管数量和方向。另外，超声系统可以有效去除根管口的钙化牙本质桥。


③ 钙化根管的通畅和预备：

08#和10#锉是最有效的疏通根管的工具，使用前注意将尖端预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量根管冲洗液冲洗，根管锉逐渐锉入，反复旋转，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。如果有超声系统荡洗根管，将更有利于根管壁上钙化物质的去除。根管通畅后可采用各种方法预备。