侵袭性牙周炎辅助治疗方法研究进展

侵袭性牙周炎辅助治疗方法研究进展

侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）通常发生于全身健康的青壮年，主要表现为牙槽骨迅速吸收、深牙周袋形成，早期出现牙齿松动甚至脱落，对患者的生理、心理造成了极大的影响。与慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）不同的是，AgP患者由于发病年龄早、病情重，以及独有的龈下致病菌感染，其要求更为积极的治疗和采用独特的治疗方法以弥补传统治疗方法的缺陷（如传统器械难以达到深的牙周袋内进行彻底清创消除感染等）。传统的牙周龈下刮治和根面平整术针对各类型牙周炎都具有最基础的治疗作用，但其他辅助治疗亦可增强刮治术的疗效。对此本文仅就近年来文献报道的AgP辅助疗法做一总结。

    1.药物治疗

    有文献报道，在中国AgP患者龈下菌斑以牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，P.g）为主，合并伴放线放线杆菌（Actinobacillus actinomycetemcomitans，A.a）、具核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum，F.n）、福赛斯坦纳菌（Tannerella forsythia，T.f）、齿垢密螺旋体（Treponema denticola，T.d）等多重厌氧、兼性厌氧菌感染。目前全身用药主要包括阿莫西林、甲硝唑等，部分学者还研究了大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）及喹诺酮类抗生素（如莫西沙星）等。局部用药主要包括四环素、米诺环素、甲硝唑等。

    1.1 全身使用抗生素

    牙周刮治术破坏了牙齿表面的菌斑生物膜，术后即刻联合全身应用抗生素可以增强刮治术疗效，研究表明短期内安全有效。至于用药种类，各文献报道有所差异。阿莫西林与甲硝唑联合使用是目前应用较多、疗效显著的用药方案。大量研究证实，阿莫西林与甲硝唑联合使用（阿莫西林胶囊500 mg+甲硝唑胶囊500 mg，3次/d，口服7 d）可显著改善牙周临床指标如探诊深度（probing depth，PD）、附着丧失（clinical attachment loss，CAL）、出血指数（bleeding index，BI）等；Baltacioglu等将38例AgP 患者分为单纯刮治组、刮治+阿莫西林与甲硝唑联合组、刮治+多西环素组，2个月后用药组PD、CAL较单纯刮治组显著改善，且联合用药组较多西环素组疗效更显著。

    王宪娥等对AgP患者刮治后服用阿莫西林+甲硝唑进行为期3~7年的疗效观察，发现不仅PD和BI显著降低，而且外周血白细胞及中性粒细胞计数在正常范围内显著下降，血清白蛋白水平显著上升，球蛋白水平显著降低。已有文献报道，外周血白细胞水平在正常范围内较高时罹患冠心病及代谢综合征的概率相对较高。

    由此可见，AgP患者进行牙周基础治疗辅以全身抗生素的运用不仅能控制牙周炎症，改善牙周状况，而且长远来看可降低患冠心病及代谢综合征的风险。对于阿奇霉素的运用，Haas等通过17例AgP患者刮治后使用阿奇霉素（500 mg，1次/d，口服3 d）与单纯刮治对比观察1年，联合用药组PD改善较对照组更为显著，但CAL 减少无显著差异；而另一项24例AgP患者的临床对照试验发现，使用阿奇霉素后对龈下菌斑的控制并无显著优势。Emingil等进行的类似试验则表明，阿奇霉素的使用在短期内（1个月）改善深牙周袋（PD>7mm）具有优势，但对于CAL的减少、龈沟液炎症因子MMP-8水平及龈下致病菌（如A.a、F.n、P.g等）的控制没有明显优势。

    Ardila等观察了20例AgP 患者刮治后使用莫西沙星（400 mg，1次/d，口服7 d），6个月后PD、CAL等均较治疗前明显改善，且用药组较刮治后使用安慰剂组改善更明显，经多层次线性回归分析后认为用药组前牙、前磨牙以及牙齿的邻接位点与安慰剂组对比疗效更显著；Guzeldemir-Akcakanat等试验发现，刮治后联合使用阿莫西林+甲硝唑或单独使用莫西沙星，治疗后6个月疗效并无明显差异，说明莫西沙星能达到与联合用药同样的疗效。

    1.2 局部使用抗生素

    局部使用抗生素的优势在于减少了全身用药的副反应，局部药物浓度增高，可更有效杀灭致病菌，达到控制炎症的目的。Kadkhoda等对20例AgP患者进行半口对照试验，试验组在刮治后使用甲硝唑凝胶，1周后重复使用，3个月后用药区域探诊出血（bleeding onprobing，BOP）、PD以及P.g定植较单纯刮治区域显著改善，但CAL差异无统计学意义；Purucker等将30例AgP患者分为两组，分别在刮治术后2个月使用阿莫西林（500 mg，3次/d，口服）2周或局部用四环素2周。

    术后8、23、34、47周测量PD、BOP（%）和CAL，结果显示，47周时阿莫西林组BOP与四环素组的差异有统计学意义。这说明局部使用抗生素基本能达到与全身使用抗生素同样的疗效。Herrera等对牙周炎辅助使用抗生素进行Meta分析后认为，局部使用抗生素的疗效受到诸如医生操作熟练程度以及局部抗生素浓度维持时间短、易被龈沟液清除等因素的限制。

    总之，辅助使用抗生素能够巩固牙周机械清创的疗效是毋庸置疑的。至于抗生素使用方式、使用时机及用药的种类和剂量，还需要大量临床实践证明。

    2.激光治疗

    目前运用较多的激光主要有掺钕钇铝石榴石（Nd∶YAG）激光、铒∶钇铝石榴石（Er∶YAG）激光、水激光（Er，Cr∶YSGG）等。其原理基本相同，都是运用激光的能量作用于牙本质、牙骨质表面，达到清创目的。激光不仅能杀灭龈下致病菌，而且能在去除牙骨质表面玷污层的同时，减少牙本质的暴露。Gutknecht等经过6个月的观察发现，刮治与Er，Cr∶YSGG激光结合治疗AgP后龈下致病菌改变及PD变化与单纯刮治组无明显差异；Mummolo等对18例AgP患者共50颗单根牙随机进行了牙周翻瓣术或Nd∶YAG激光治疗，PD及BOP在术后7 d、1个月、2个月的差异无统计学意义。

    而Crespi等对25例AgP患者进行半口对照试验，分别行超声波龈下刮治和Er∶YAG 激光治疗，PD、CAL在术后3个月、1年、2年均有显著变化，激光治疗较超声刮治具有显著优势，尤其对PD > 5 mm的深牙周袋疗效更佳；孙淑萍等进行的离体实验表明，Er∶YAG激光处理后的牙根表面比单纯刮治组粗糙度更均匀，玷污层消失，且未见明显牙本质暴露。由此推测，激光对于AgP的治疗优势需要长久的观察期及大量的临床试验进一步验证。激光治疗与传统治疗方法相比，可减轻术后敏感，减少患者痛苦，有望替代传统牙周翻瓣术针对深牙周袋清创以彻底控制感染。

    3.光动力学疗法

    光动力学疗法（photo dynamic therapy，PDT）是利用特定波长的光来激活光敏剂，从而将能量传递给可利用的氧，生成单线态氧和自由基等有毒性的氧种类，以此破坏细胞的蛋白质、脂质、核酸等，达到杀菌消毒的目的。目前PDT主要用于肿瘤治疗方面，部分国外学者研究了短期内PDT对于AgP的治疗作用。Novaes等设计了10例AgP患者的同颌左右半口对照试验，总共包括10颗上颌侧切牙、8颗上颌尖牙及2颗前磨牙，患牙均为单根牙且至少有2个位点PD≥5 mm，随机行PDT或牙周刮治术，两组治疗前后的龈下致病菌对比分析发现，PDT组A.a较单纯刮治组显著降低，但单纯刮治组红色复合体（T.f、P.g、T.d）较PDT组显著降低。

    Arweiler等将36例AgP患者随机分为两组：一组行牙周刮治术联合使用抗生素（阿莫西林375 mg+甲硝唑250 mg，3次/d，口服7 d），另一组行牙周刮治术+ PDT，3个月后两组PD、CAL等均较治疗前有显著改善，但辅助使用抗生素组的PD、CAL改善较PDT组更显著。Chitsazi等对24例AgP患者PD≥4 mm的牙齿行牙周刮治术+PDT，对侧同名牙仅做单纯刮治术，3个月后行PDT的患牙BI、PD、CAL等牙周指数及龈下A.a的改变并无显著优势；而Alvarenga等经体外实验研究发现，PDT对于A.a形成的菌斑生物膜具有破坏作用。

    Annaji等将15例AgP患者共60个位点（PD≥5 mm）随机分为4组，分别行①刮治术、②刮治术+半导体激光（刮治后即刻进行）、③刮治术+PDT（刮治后即刻进行）、④刮治术+PDT（刮治后即刻、7 d、21 d），并于治疗前、治疗后1个月和3个月检查并记录BI、CAL、PD等牙周指标及采集龈下菌斑进行相关致病菌的检测。其结果显示，所有试验组的牙周指标及致病菌定植在治疗后均较治疗前明显改善，且治疗后3个月试验组②与①相比、试验组③与②相比、试验组④与③相比，A.a 均显著减少，此外试验组④较③产黑色素类杆菌显著较少，BI改善更明显，其余试验组CAL、PD组间差异无统计学意义，说明使用激光或PDT作为辅助治疗，可显著减少龈下致病菌的定植，且PDT的疗效优于半导体激光，多次重复使用PDT疗效更为显著。

    目前对于PDT治疗牙周炎的研究仅处于起步阶段，观察时效短，样本量少，疗效还有待进一步验证。但理论上PDT能够达到器械难以到达的部位如根分叉区，起到良好的辅助治疗作用；并且相对于抗生素，PDT一定程度上避免了耐药菌的产生，减少了药物过敏的发生，尤其适用于抗生素过敏者，有着良好的应用前景。

    4.微生态改善疗法

    从微生物学角度，牙周炎被认为是龈下微生态失调，有益菌减少，致病菌成为优势菌，导致牙周炎的发生。能否通过人工定植有益菌，抑制致病菌生长从而控制牙周炎症呢？目前口腔有益菌与牙周炎的研究主要集中在乳酸杆菌。Chen等通过离体实验发现，乳酸杆菌对牙周致病菌如P.g、变异链球菌等的生长有抑制作用。Shah等将30例AgP患者随机分为A组（口内含服乳酸杆菌糖锭）、B组（口服多西环素）和C组（多西环素+乳酸杆菌糖锭），观察各组患者刮治后的龈下菌斑及牙周临床指数变化，结果显示，治疗前AgP患者龈下菌斑A.a含量远远高于乳酸杆菌，3组治疗后2个月的PD、CAL、GI、PLI均较治疗前明显改善，龈下A.a显著减少，但组间比较差异无统计学意义。说明AgP患者刮治后含服乳酸杆菌糖锭能达到与口服抗生素同样的疗效。

    相对其他辅助治疗手段，学界对有益菌定植疗法的研究还处于初步阶段，目前国外学者的研究主要集中在乳酸杆菌糖锭对慢性牙周炎的辅助治疗：Teughels等将30例慢性牙周炎患者分为刮治+乳酸杆菌糖锭（含服，1片/次，早晚各1次，12周）和刮治+安慰剂组，3个月后试验组深牙周袋（PD≥5 mm）的PD和CAL具有显著改善，且唾液及龈上、龈下菌斑中的P.g显著减少；Tekce等对40例慢性牙周炎患者进行了类似对照试验，并将观察时限延长至1年，结果显示，试验组PD、CAL、BOP（%）及治疗后需要手术的牙位（PD≥5 mm，BOP阳性）均较对照组有显著差异。但目前关于有益菌定植疗法对AgP的疗效研究甚少，作为一种全新治疗方法，有益菌定植疗法针对AgP的治疗作用有待更多的临床试验以及更长的观察时间加以验证。

    5.结语

    AgP是一类快速进展的牙周炎，需要尽早尽快进行牙周治疗。无论使用何种抗生素，或是运用激光、光动力、有益菌治疗等，都需要在彻底的牙周机械清创（龈上洁治及龈下刮治术）基础上进行。近年AgP辅助治疗手段的研究集中在抗生素的使用，但对于抗生素的种类、方法及使用剂量尚无明确定论，其他方法如激光、光动力、有益菌定植等的研究均处于初步阶段，需要更多临床试验及延长疗效观察时间加以论证。