正畸时需要拔牙的部位选择和方法（非常规性拔牙）

    非常规性拔牙

原则上任何牙齿都可以作为非常规性拔牙的对象，这些牙齿一般有严重的龋坏、发育不良、畸形及错位等。非常规性拔牙不强调拔牙的补偿性和对称性，具有拔牙少、牙移动距离小、疗程短等优点；但也存在着中线不正、咬合关系不良等缺点。临床上常见的非常规拔牙包括以下几种。

1、下颌切牙：很早就有人注意到，在牙合发育中许多人因下颌牙量较上颌牙量相对比率大而出现下颌前牙拥挤，从而提出为保持上、下牙弓关系和谐，应补偿性拔除下颌切牙。

Bolton总结出“Bolton”指数的概念，提出了下颌牙量与上颌牙量之间必须有合适的比率，当前牙比率大于正常值时，常拔除下颌切牙进行减数矫治。该类患者的特点位；（1）上颌牙列正常；（2）后牙咬合关系正常；（3）下颌切牙严重拥挤。Canut等认为，对轻度拥挤的Ⅲ类错牙合及前牙反牙合也可以拔除下颌切牙进行矫治。

Foster等认为，下颌切牙拔除以后，下颌前牙有重叠的趋势，容易复发。但Ridel通过对42例拔除下颌切牙矫正患者的10年追踪研究，发现其复发率远低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆、覆盖关系。

2.第一磨牙；正畸科医师对于拔除该牙有不同的看法。一种观点基予该牙在口颌系统的重要性，认为不能拔除；少数人则主张常规拔除。较普遍的看法认为，如果第一磨牙的情况很差（例如，因发育不良、严重龋坏、根尖病等而无法保留时），可以考虑拔除。其拔除时机有两种情况。

⑴早期拔除：在第二磨牙萌出前拔除。赵建国等观察了40例因严重龋坏等原因拔除第一磨牙的病例，发现恒牙在萌出时有向近中移动的倾向。如果在8-10岁拔除该牙，即当第三磨牙在X线片中显影，第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者，第二磨牙多数能自然调整到其缺隙，建立良好的咬合关系，且第三磨牙也能正常萌出。如果小于10岁再拔除第一磨牙，则第二磨牙很难自然调整到理想位置，往往还需要辅助性正畸治疗。

⑵正畸拔除：多数学者认为，不应单纯为解除牙列拥挤而拔除该牙。但是，如前所述，第一磨牙因情况很差，已无法保留时，可以考虑拔除。

Foster认为拔除第一磨牙的时机应根据不同情况而定，若前牙为轻度拥挤，应在第二磨牙萌出前拔除；如果前牙严重拥挤，需要提供间隙，则应在第二磨牙萌出后再拔除，以防止其间隙为第二磨牙所侵占。

3.第二磨牙：由Wilson1952年首先倡导拔除第二磨牙，近年来越来越受到学者们的重视。Quinn等认为，拔除第二磨牙的最大优点在于可以得到更好的面形。Saggers比较了拔除第二磨牙与第一前磨牙对面形的影响，发现前者前牙的后移量较后者少，矫治后能得到更好的面形。

拔除第二磨牙时尚需考虑到第三磨牙能否正常萌出，能否建立良好的咬合关系。有些学者通过临床病例观察，提出拔除第二磨牙后第三磨牙虽能正常发育和萌出，但不能估计它是否可萌出至理想位置。更多的学者，如Cavanaugh等，则认为拔除第二磨牙后多数第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合关系。

关于第二磨牙的拔除时机，Liddle认为在8—12岁，第二磨牙尚未萌出时即可将其剜除；有人则认为应早在7—8岁时即摘除第二磨牙的牙胚，但多数学者认为在第三磨牙牙冠处于钙化期，而牙根尚未形成时，拔除第二磨牙是较合适的时机。

Foster等认为，下颌切牙拔除以后，下颌前牙有重叠的趋势，容易复发。但Ridel通过对42例拔除下颌切牙矫正患者的10年追踪研究，发现其复发率远低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆、覆盖关系。

2.第一磨牙；正畸科医师对于拔除该牙有不同的看法。一种观点基予该牙在口颌系统的重要性，认为不能拔除；少数人则主张常规拔除。较普遍的看法认为，如果第一磨牙的情况很差（例如，因发育不良、严重龋坏、根尖病等而无法保留时），可以考虑拔除。其拔除时机有两种情况。

⑴早期拔除：在第二磨牙萌出前拔除。赵建国等观察了40例因严重龋坏等原因拔除第一磨牙的病例，发现恒牙在萌出时有向近中移动的倾向。如果在8-10岁拔除该牙，即当第三磨牙在X线片中显影，第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者，第二磨牙多数能自然调整到其缺隙，建立良好的咬合关系，且第三磨牙也能正常萌出。如果小于10岁再拔除第一磨牙，则第二磨牙很难自然调整到理想位置，往往还需要辅助性正畸治疗。

⑵正畸拔除：多数学者认为，不应单纯为解除牙列拥挤而拔除该牙。但是，如前所述，第一磨牙因情况很差，已无法保留时，可以考虑拔除。

Foster认为拔除第一磨牙的时机应根据不同情况而定，若前牙为轻度拥挤，应在第二磨牙萌出前拔除；如果前牙严重拥挤，需要提供间隙，则应在第二磨牙萌出后再拔除，以防止其间隙为第二磨牙所侵占。

3.第二磨牙：由Wilson1952年首先倡导拔除第二磨牙，近年来越来越受到学者们的重视。Quinn等认为，拔除第二磨牙的最大优点在于可以得到更好的面形。Saggers比较了拔除第二磨牙与第一前磨牙对面形的影响，发现前者前牙的后移量较后者少，矫治后能得到更好的面形。

拔除第二磨牙时尚需考虑到第三磨牙能否正常萌出，能否建立良好的咬合关系。有些学者通过临床病例观察，提出拔除第二磨牙后第三磨牙虽能正常发育和萌出，但不能估计它是否可萌出至理想位置。更多的学者，如Cavanaugh等，则认为拔除第二磨牙后多数第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合关系。

关于第二磨牙的拔除时机，Liddle认为在8—12岁，第二磨牙尚未萌出时即可将其剜除；有人则认为应早在7—8岁时即摘除第二磨牙的牙胚，但多数学者认为在第三磨牙牙冠处于钙化期，而牙根尚未形成时，拔除第二磨牙是较合适的时机。