骨量与牙量不调的正畸矫正（下）

骨量与牙量不调的正畸矫正（下）

PART
02

拔牙矫治
 1.口腔拔牙矫治的原则：

01

拔牙保守原则
对正畸拔牙应持慎重态度，决定是否拔牙要经过细致的模型和X线头影测量分析。可拔可不拔时尽量不拔牙，可经诊断性治疗3~6个月后再决定。

02

病牙优先原则
拔牙前应在全口曲面断层X线上对牙体、牙周、齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙及严重牙体病等，尽可能拔除病牙。

03

左右对称性拔牙
上颌单侧拔牙往往使上颌中线偏向一侧，将对面形美观有较明显的影响，因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4颗切牙大小相近，拔除一个切牙时并不影响牙弓的对称性和面形。

04

补偿性拔牙
多数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也要拔牙，使上下牙弓牙量保持一致，得到良好的咬合关系。



 2. 口腔拔牙矫治应考虑以下七个因素：

01

牙齿拥挤度
每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除，拥挤度越大，拔牙的可能性越大。临床上一般Ⅲ度拥挤考虑拔牙。

02

牙弓突度
切牙每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越唇倾，拔牙的可能性越大。

03

spee曲线高度
在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙远颊尖形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线，需要的牙弓间隙为单侧加0.5mm。Spee曲线曲度越大拔牙可能性增加。

04

支抗磨牙的前移
关闭拔牙间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。采用强支抗时磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4，使用中度支抗时为1/4~1/2，弱支抗时为1/2以上。

05

垂直骨面型
面部垂直方向发育通常以下颌平面的陡度来区分。高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙时要从严掌握。尤其低角病例拔下颌牙一定要慎重。

06

矢状骨面型
为Ⅰ类骨面型时，如需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除。为Ⅱ类骨面型时，上颌牙弓相对靠前，下颌牙弓相对靠后。为代偿骨骼不调，下切牙可适当唇倾，下颌拔牙应慎重或靠后拔除。为Ⅲ类骨面型时，上颌牙弓相对靠后，下颌牙弓相对靠前。为代偿骨骼不调，上切牙可适当唇倾，上颌拔牙应慎重或靠后拔除。

07

面部软组织侧貌
在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻唇颏关系的分析与评价。

08

生长发育
牙列拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。



3. 常用拔牙模式：

01

拔除4颗第一前磨牙
临床最常用的拔牙模式。可为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安氏Ⅰ类拥挤或双牙弓前突病例，也可以在伴下前牙拥挤或前突的安氏Ⅱ类1分类、伴上前牙拥挤的安氏Ⅲ类错牙合畸形患者中采用。

02

拔除4颗第二前磨牙
牙列拥挤或牙弓前突较轻的安氏Ⅰ类边缘病例，特别是下颌平面角较大、前牙开牙合倾向时，第二前磨牙完全舌向或颊向错位时为简化治疗，或者因牙齿发育异常如畸形中央尖等情况可采用。

03

拔除上颌第一前磨牙
适用于安氏Ⅱ类1分类患者，下前牙排列位置正常，下颌平面角较大，年龄较大、下颌生长潜力较小。

04

拔除上颌第二前磨牙、下颌第一前磨牙
适用于上前牙拥挤不甚严重，下颌平面角较大的安氏Ⅲ类错牙合患者。

05

拔除下颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙
适用于上颌前牙拥挤前突明显，下前牙轻度拥挤、磨牙远中关系的安氏Ⅱ类1分类患者。

06

拔除下切牙
适用于单纯下前牙拥挤，拔除一颗在牙列之外的下切牙可得到快速稳定结果的患者；也用于上下前牙Bolton指数不协调，如上颌侧切牙过小者；此外安氏Ⅲ类错牙合有时拔除一颗下前牙，以建立前牙覆盖关系并保持稳定。随着矫治技术的不断进步，目前很多学者认为，选择拔除第三磨牙或者第二磨牙矫治牙列拥挤比传统的拔除4颗前磨牙的常规模式，牙的邻接关系更好。



PART
03

邻面去釉
一般针对第一磨牙之前的所有牙齿，邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm，牙齿邻面厚度为0.75~1.25mm，是邻面去釉方法的解剖生理基础。在两颗第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5~6mm的牙弓间隙。

01

适应证
邻面去釉必须严格掌握以下适应证：

①中切牙为钟形；

②轻中度拥挤牙弓间隙不足，特别是低角病例；

③牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比例失调；

④口腔健康好、牙少有龋坏，成年患牙。

02

治疗程序
邻面去釉须遵循正确的程序并规范临床操作。根据拥挤（或前突）的程度决定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。使用分牙圈或开大型螺旋弹簧，使牙齿的接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。

使用弯机头，用细钻去除邻面0.2~0.3mm釉质，再作外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向放0.020英寸的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。



05
牙列拥挤的矫治程序
 1. 不拔牙矫治病例

装戴矫治器后先推磨牙向远中，前牙扩弓，后牙颊向扩大，最后考虑邻面去釉。

 2. 拔牙矫治病例

以拔除4个第一前磨牙的安氏Ⅰ类错牙合畸形为例，拔牙后装戴矫治器，先排齐整平牙弓；其次拉尖牙向远中，关闭拔牙间隙；最后作牙合关系的精细调整。注意在排齐牙列的过程中可以同时拉尖牙向远中，但必须整平牙弓后才能关闭拔牙间隙。牙列拥挤的矫治应根据牙列拥挤度，结合病因、机制、年龄、颌骨发育及肌肉张力等综合分析，采用最佳的矫治方法。



牙间隙
牙量骨量不调的另一种表现为牙量相对小，骨量相对大。临床上表现为局部或者散在的牙间隙。



01
病因
造成牙间隙的主要原因是牙量小于骨量，可以归结为先天因素或者后天因素所致。

01

先天因素
先天缺牙是最常见的先天因素。先天缺牙常常表现出家族聚集性，具有一定的遗传倾向，牙齿缺失的数目可多可少。另一个因素是畸形过小牙，多累及少数牙齿。

02

后天因素
后天因素主要是指恒牙早失。牙体牙髓疾病未及时治疗，持续进展形成残根残冠，最后只能外科拔除。对于成人患者，牙周炎是导致恒牙早失的最主要原因。



02
临床表现
牙间隙主要是牙量小于骨量，牙量相对小，骨量相对大。临床上主要表现为牙间隙，牙间隙仅仅存在于局部，也可以散在分布。如果多数牙齿缺失导致缺乏牙齿在垂直方向上的支撑，可以出现深覆牙合。没有对颌牙齿存在，也可能出现牙齿伸长的现象。



03
矫治方法
由于减小骨量的难度非常大，因此牙间隙总的矫治原则是增加牙量，关闭间隙。

01

局部个别恒牙早失造成的牙间隙
个别恒牙早失引起的间隙通常存在于局部，如果其余牙齿的咬合关系良好，可以采用修复的方法，恢复局部的缺牙，消除牙间隙。如果剩余牙齿存在错牙合畸形，而且有进行正畸治疗的主观愿望，可以考虑进行正畸治疗关闭牙间隙。

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多颗恒牙早失造成的牙间隙
多颗恒牙早失，牙间隙通常较大，很难通过牙齿的移动关闭间隙。考虑正畸修复联合治疗的方法。修复医生进行修复设计，正畸医生根据修复医生的设计方案进行正畸治疗，通过移动牙齿分配间隙，创造进行修复治疗的条件。如果患者存在深覆牙合、牙齿过长等畸形，也需要在修复治疗前通过正畸治疗进行纠正。

03

畸形过小牙造成的牙间隙
畸形过小牙引起的牙间隙通常不大，如果牙齿普遍体积过小，牙间隙可能散在存在。通常考虑通过正畸的方法关闭牙弓中存在的间隙。如果仅仅是个别牙齿的体积过小，甚至造成上下颌的牙量不调，可以将间隙局限于过小牙齿的近远中，正畸治疗结束后，通过修复手段恢复过小牙的正常形态，也可以恢复与邻牙的协调美观。