掌握牙拔除术基本原则

        掌握牙拔除术基本原则

        现代牙槽外科已成为牙科学和外科学的交叉学科，在手术实施的基本原则方面，也应遵循现代外科和牙科的基本要求。包括精确化的术前评估、微创化的手术实施、系统化的围手术期处理。对拔牙难度的综合量化分析如表所示。

        表 综合量化分析阻生下颌第三磨牙拔除难度

       




        精确化的术前评估

        如同所有外科手术一样，术者术前应充分了解患者病史，并做详细专科和全身检查。良好的术前评估和准备是避免或减少各种并发症的基础。术前评估的内容包括：术区及邻近组织解剖结构特点、手术实施相对难度、可能出现的并发症以及术者自身的手术技术和临床工作条件。

        术前评估可能受临床医生经验影响。例如，年轻医师可能因对牙拔除相关难度因素掌握不够全面，对牙拔除难度的估计偏高，导致采用不必要的外科手术手段，造成过多手术创伤；但对于富有临床经验的医师来说，则可能因未足够重视术前评估，出现低估手术难度的倾向，导致手术不能顺利进行，造成手术时间延长和手术创伤增大。

        建立量化的综合评估体系，可以更为准确地预测手术难度，更为完善地制定手术计划，以及更为合理地进行围手术期处置，从而有效避免或减少各种并发症的发生。例如，在牙拔除术中可选择牙片、全景片或锥型束CT（CBCT）等影像学检查手段，详细掌握患牙局部解剖特点，同时结合患者年龄、性别、口腔局部情况等个体临床因素，制定综合量化评分表，判断患牙拔除难度。在难度判断的基础上，术者应向患者说明拔牙术中、术后可能出现的并发症，并根据自身临床经验做出合理的建议。在不具备手术条件、手术经验或手术设备的状况下，应建议患者及时转诊或会诊，避免出现严重并发症。
微创化的手术实施

        牙拔除术的设计实施应遵循现代外科学的基本理念，包括以下几个方面综合量化分析阻生齿第三磨牙拔除难度，判断标准：容易（6～10分）；较难（10～14分）；困难（≥14分）：损伤控制外科理念（damage control surgery，DCS）、微创外科理念（minimally invasive surgery，MIS）、精准外科理念（precise surgery）、器官保护理念（organ protection）、器官替代理念（organ replacement）和快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）。总结起来，关键的两点就是以微创化的手术促进功能化的恢复。

        例如，在阻生牙拔除术中，设计较小的牙龈黏膜切口，通过采用专用的牵拉显露器械，保证充分显露术野的同时，减少软组织损伤；设计合理的牙齿阻力去除方案，通过采用专用外科微动力系统和磨切钻头，精准分切牙体组织并分别取出，从而减少牙槽骨损伤，实现拔牙牙槽窝“微创”；采用咬合垫辅助张口，保护颞下颌关节，避免因长时间大张口导致关节损伤等。

        此外，应强调牙科助手的重要性。四手操作已成为现代牙科的基本要求，助手应在术中随时吸净口腔内唾液以及冷却喷水等，使患者处于一种尽量舒适的状态。牙槽外科对四手操作的需求也不例外，助手同时还要帮助核对牙位、牵拉显露术野、清理术区渗血等，使术者能够清楚看到术区结构和周围组织情况，避免意外损伤。良好配合，可有效提高手术效率，缩短手术时间，减少患者痛苦，对于避免或减少各种术中术后并发症是非常重要的。
系统化的围手术期处理

        由于牙拔除术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中。手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤，常见术后疼痛、肿胀、张口受限、感染等并发症，属于机体对手术损伤的生理反应及其继发过程，为减少这些并发症的发生概率和严重程度，应制定系统化的围手术期综合处理方案。

        例如，大量研究已证实，术前应用解热镇痛药物、抗生素、糖皮质激素等药物，可避免或减轻术后疼痛、肿胀、感染等并发症，促进患者快速康复，同时减少或避免术后药物过量使用。应根据手术难度估计和手术设计实施，设计必要的术前用药方案。

        术后处理是对术前计划的重要补充，主要根据术中发现的问题，做出相应处理。例如，有出血倾向的患者应采用止血药物填塞、创口缝合、观察等方法，还包括根据手术过程及创伤情况，结合术前用药情况，对术后药物使用种类和时间进行调整，以抑制各种术后并发症，促进其早期恢复。