拔牙术中神经损伤的预防处理

拔牙术中神经损伤的预防处理

颏神经损伤
颏神经解剖特点


图1 颏神经解剖位置示意图

颏神经是下牙槽神经的终末分支之一。
如图1所示，下牙槽神经走行于下颌管内，在前磨牙的下方分为2个终支，一支在骨管内继续前行称为切牙支，分布于同侧下颌第一前磨牙、尖牙及切牙；另一支为颏神经行向后、上、外方经颏管出颏孔，分布于44～34的唇侧牙龈、下唇黏膜和皮肤及颏部皮肤，并在中线与对侧同名神经相连。

颏神经影像学特点

图2 颏孔锥形束CT图像

在影像学检查中，通过锥形束CT从三维上（冠状面、矢状面、水平面）对颏孔进行定位分析（图2）。①矢状面测量颏孔的高度平均为3.0mm，长度平均为3.2mm，与邻近牙根的最短距离平均为5.0mm；②冠状面测量颏孔的角度平均为46.8°，从颏孔到牙槽嵴的平均距离为12.6mm，从颏孔到下颌骨下缘的平均距离为13.2mm；③水平面（轴位）测量颏孔的角度平均为69.2°，从颏神经袢到颏孔近中的平均距离为2.3mm。

颏神经损伤危险因素
①手术切口累及颏神经分布区域。应注意颏孔区域的切口应平行颏神经的走行，避免向下颌骨下缘方向切口过深，如果在颏孔区域需要深切口则应先解剖颏神经并加以保护。②去骨和分切牙齿时外科钻损伤神经。拔除颏孔区低位阻生牙时使用钻头在牙齿周围增隙或横行分切牙齿时，均需高度谨慎，避免钻头突破下颌管及颏孔区骨板，导致颏神经损伤。③拔牙时损伤颏孔血管束，大量出血和血肿压迫颏神经造成损伤，或使用填塞压迫颏神经出现感觉障碍。④过度牵拉神经（如翻开颊侧黏骨膜瓣时由于切口过小而过度牵拉，这时可以先解剖颏神经加以保护，再开大切口）。⑤创口缝合时损伤神经（包括缝针直接损伤、缝线缝扎挤压神经等），应尽量避免缝合过多、过紧缝合颊侧游离瓣。
颊神经损伤
颊神经解剖特点


图3 颊神经解剖位置示意图

颊神经是下颌神经的终末分支之一，自下颌神经分出后往下前走行，在颞肌止端上份进入颞肌鞘膜；在下颌升支前缘内侧与颞肌纤维平行往下。大约在相当于下颌第二磨牙殆面远中，颊神经离开鞘膜，即成终末分支分布于颊部、下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、骨膜和黏膜组织（图3）。

颊神经损伤危险因素
①局部麻醉时，针尖直接刺伤颊神经或刺伤后血肿压迫。②拔除多生牙或下颌支异位阻生牙时，颊侧切口位置较高，手术刀直接切断颊神经。③切开翻瓣时由于过度剥离牵拉导致颊神经损伤。④拔除下颌支内阻生牙时外科切割车针直接切割颊神经。⑤颊拉钩边缘锐利，刺伤或挤压颊神经造成损伤。⑥牙挺意外刺伤及缝合针直接刺伤颊神经等。
鼻腭神经损伤
鼻腭神经解剖特点



图4 鼻腭神经解剖位置示意图

鼻腭神经是蝶腭神经的终末分支之一，腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上，表面有腭乳头覆盖。前牙缺失时，以唇系带为准，越过牙槽突往后0.5cm即为腭乳头（图4）。
鼻腭神经分布于两侧尖牙连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。

鼻腭神经损伤危险因素
①局部麻醉时，针尖直接刺伤鼻腭神经。②拔除腭侧多生牙或阻生牙腭侧切口时，手术刀直接切断鼻腭神经。③切开翻瓣时，由于过度剥离牵拉导致鼻腭神经损伤。④拔除腭侧阻生牙时外科切割车针直接切割损伤鼻腭神经。⑤拔牙器械拔牙过程中直接或间接挤压鼻腭神经造成损伤。⑥牙挺意外刺伤及挖匙搔刮损伤鼻腭神经等。