头面痛的解剖生理学基础

   头痛(headache)是指头颅、眼眶和枕骨部以上区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头颅下半部如面部、舌部和咽部疼痛属于颜面痛(craniohcialpain)。   
    一、头部痛敏组织
    头部为保护颅内重要器官——脑的需要，头皮痛觉感受器较身体其他部分更丰富；其次，头部有鼻通道、口腔、眼和耳等精巧和高度敏感的器官结构，当疾病侵袭时可通过各自独特的方式诱发疼痛；最后，对脑组织和颅内外血管来说，脑肿瘤、脑膜炎症、颅内出血及其他脑部病变都可由病变本身或继发的病理改变引起头痛，血液动力学改变如血压急剧增高、血管痉挛等也诱发频繁的头痛发作。
    大多数的头痛系因颅内外组织结构中的痛觉神经末梢，即痛觉感受器受到某种物理、化学、生物等方面的刺激，产生异常神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。脑内外各种组织因含痛觉神经末梢的多少和性质不同，可分为疼痛敏感的组织与不敏感的组织两类。头痛主要因为痛觉敏感组织受刺激所致。颅内各组织结构中，对疼痛敏感的组织为硬脑膜、血管、部分脑神经根；而全部脑实质、软脑膜及脉络丛等则无痛觉感受器。
    1．硬脑膜
    在硬脑膜中，以颅底部分较为敏感，尤以前颅凹的嗅窝最为敏感；中颅凹有疼痛反应，但较迟钝；蝶鞍隔膜有痛觉。小脑幕上面比较敏感，而下面则比较迟钝；大脑凸面的硬脑膜及大脑镰对疼痛刺激不敏感；颅后凹的硬膜在接近枕骨大孔处能感受疼痛。
    2．血管   
    硬脑膜动脉比硬脑膜对痛觉感受敏锐，以脑膜中动脉最为敏感，就连该动脉的末梢都有痛觉。在脑动脉中，只有粗的主干才有痛觉，颈内动脉有痛感。
    3．颅外末梢神经
    分布于颅外的末梢神经对疼痛也十分敏锐，如眶上神经、耳蜗神经、枕大神经、枕小神经及耳大神经。
    4．头颅骨膜
    头顶部的骨膜几乎无痛觉，而颅底部骨膜对疼痛敏感。
    5．其他组织
    鼻腔、鼻旁窦黏膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。
    二、头部组织的神经支配及疼痛部位
    颅外各种结构感受的疼痛刺激，经过痛觉传导通路向中枢神经传导，最终传至大脑皮质。颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导，一部分由舌咽神经和迷走神经传导。
    颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1—3神经根及动脉周围的神经丛组成。前颅凹、中颅凹及小脑幕上的组织由三叉神经支配，因此疼痛常表现在前额、眼眶以及额部。垂体肿瘤使蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。颅后凹的小脑幕下的组织受第Ⅸ，X对脑神经及颈1—3神经根支配，其疼痛常在枕部及颈部。
    颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉起始部位的痛觉大部分由三叉神经感受，一部分来自动脉周围的交感神经丛，因此，颅内动脉的痛刺激常引起额颞部痛。从第1，2颈神经发出的硬膜上行支，人颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在小脑脑桥角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向第2，3颈神经支配区辐射，产生患侧枕下部的局限性头痛。
    通常在小脑幕上的痛刺激其疼痛部位是在两耳垂线的前方，小脑幕下病变的头痛是在双耳垂线的后方。小脑肿瘤引起的疼痛是由于脑室积水、血管移位及肿瘤压迫小脑幕上的三叉神经末梢。
    三、血管病变
    1．血管被牵拉伸展、挤压移位。
    2．动脉扩张。
    3．颅内压改变。
    四、肌肉病变
    额、颞、枕、颈后、头顶和肩胛部等处肌肉由于各种原因而发生收缩，引起紧张性头痛。造成经常性头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝的颞肌，位于颈部深层的头半棘肌、头最长肌、·颈髂肋肌及枕下肌群，颈部中层的头夹肌和颈夹肌，颈部浅层的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。研究证明，骨骼肌持续收缩2分钟，肌肉即可出现自动的肌收缩；当肌肉持续收缩一定时间后，即使引起收缩的原因已消失，但头痛一肌收缩一头痛程序而引起的过度防御反应仍存在。自动的肌收缩可持续下去，使头痛迁延不愈。肌收缩造成的肌肉缺血状态，使乳酸、缓激肽、5—HT、K’、SP等致病物质游离蓄积，在头痛中也起着重要作用，形成恶性循环。
    五、神经病变
    含有痛觉纤维的脑神经、颈神经，由于本身病变或受邻近组织病变刺激、压迫、牵引时可产生神经痛。
    六、功能性或精神性头痛
    如神经官能症、癔病或抑郁症等，患者大脑皮质功能减弱，痛阈降低，对疼痛的感受性增高而产生头痛。这种头痛纯系主观感觉体验，是精神障碍以头痛的形式反映出来的，并无真正的痛觉刺激病灶。
    七、中枢神经系统的异常放电
    该型疼痛不是疼痛敏感组织被刺激，而是中枢神经系统异常放电导致以头痛为主的癫痫发作。