前牙不良修复体的再次修复与牙周治疗对策

前牙不良修复体的再次修复与牙周治疗对策

由不良修复体引起的前牙区牙周疾病主要病因之一是修复体边缘位置侵犯牙周生物学宽度：临床表现为牙龈炎性增生或退缩，临床牙冠形态不自然，龈缘曲线不协调。此类病损的治疗手段通常包括：不良修复体的拆除与再次修复，牙周基础治疗，必要时实施牙冠延长手术。多学科协同治疗的默契在于制定完善的治疗计划并按照可行的步骤做好衔接。本文从美学的角度出发，对此类病损的修复一牙周协同治疗顺序及操作要点进行总结，为制定相似病种的临床路径提供参考。

    1.重建龈缘曲线的美学设计

    理想的上前牙美学区龈缘曲线由微笑时上唇与上前牙相对位置关系判定。微笑时不露牙龈的低位笑线或微笑时仅暴露牙龈乳头的中位笑线是较好的美观效果，微笑时暴露大量牙龈的高位笑线则很难被接受。在不良修复体引起的牙体一牙周联合病损的病例中，医生不得不根据现有预备体的肩台位置或修复体边缘出发，重建牙体外形，从而确定合适的龈缘曲线位置。

    1.1上前牙牙冠外形的设计

    首先通过牙周探诊的方式寻找不良修复体边缘。对于牙龈炎性增生严重的情况，可借助锥形束CT（CBCT）检查测量，将病区探诊边缘描记到石膏模型上。根据患者的性别及年龄选择上颌中切牙暴露量，息止颌位时2～4 mm为宜，微笑时暴露牙冠的75%～100%，从而确定中切牙长度及切端水平。根据牙冠形态的长宽平均比例计算病损区的中切牙宽度。按照一般的美学原则，设计牙冠外形需参照患者的面型，分为尖圆形、卵圆形、方圆形，但由于牙周手术干预的特殊性，在条件允许的情况下，更推荐上颌中切牙设计为方圆形或卵圆形的颈部形态，这样更有利于术后龈乳头的形成，减少牙间三角间隙形成的机会。在设计过程中应用口腔数码摄影技术、数字微笑设计（digital smile design，DSD）软件可提高工作效率。

    1.2 wax-up与mock-up

    利用科学方法设计出的美学参数是否合适患者的口腔条件，是否能满足患者的主诉，需通过一种实物载体实现--诊断蜡型（wax-up）。在石膏模型上按照确定好的牙体外形参数雕刻蜡型并完善细节特征，其中包括中切牙对称特征、中切牙唇面嵴特征、上颌前牙临床牙冠顶点位置特征、上颌前牙轴倾特征、龈缘及切缘曲线的波浪状特征以及病损区上下前牙的咬合关系。mock-up是将设计完成的蜡型效果通过印模及l临时冠树脂材料转移到患者口腔内的过程。为更好地展示美学效果，必要时可拆除原有的不良修复体。

    由于牙冠延长手术是不可逆过程，医患沟通须在此步骤完成。医生要告知患者mock-up效果为治疗的理想目标，手术后的龈缘位置根据实际情况有所差异；患者可对设计好的美学效果提出意见，医生在可行的范围内进行修改；部分患者需要一段较长的时间体验感受，医生可将mock-up制作成连续可摘戴的修复体形式，嘱患者在日常生活中无功能体验，最终达成一致并签订书面的知情同意。

    1.3牙冠延长术导板的形成

    牙冠延长术是精细的外科手术，连续的牙龈波浪线切割及牙槽骨缘修整成形对于自由手操作难度极大，稍有偏差将影响最终的美学效果。按照设计完成的美学蜡型制作手术导板可帮助牙周科医生在术中准确地掌握软、硬组织的去除量，形成更精确的骨缘与龈缘形态。简易的导板可将mock-up树脂冠消毒后使用，作为龈缘切除与成形的参考。简易导板亦可通过在蜡型上真空压模的方式制作。笔者所在团队一直致力于研究计算机辅助设计后3D打印成型的方法制作龈缘手术导板与骨缘修整导板，此导板可有更高的强度和尺寸稳定性，在术中有更好的固位，目前已应用于临床并获得较好的使用效果。

    2.牙冠延长术

    牙冠延长术（crown lengthening surgery）是再次美学修复过程中塑造软组织形态的重要手段。手术通过切除炎性牙龈组织，将牙槽骨修整到合适的形态与位置，重建牙周生物学宽度，来支撑最终龈缘曲线的美观和稳定。在完成美学设计后，实施牙冠延长术前，患者需完成不良修复体拆除、牙周基础治疗以及牙体牙髓疾病的治疗，达到术区无炎症状态。为达到预期的美学效果，多种牙周指标会影响牙冠延长术后的龈缘位置稳定性。

    2.1生物学宽度与嵴顶牙龈高度

    生物学宽度（biological width）指牙周龈沟底到牙槽嵴顶的距离，平均2.04 mm。在此区域软组织附着于牙体，形成体内与体外的屏障结构。一旦生物学宽度受到侵犯，临床表现为牙龈的炎性增生或退缩，对应牙槽嵴吸收。被不良修复体侵犯生物学宽度的病例，需通过牙冠延长术重建健康稳定的生物学宽度，达到预期美学效果并保持长期的稳定。以美学修复为目标的牙冠延长术重点在于预判最终的龈缘位置，单纯依靠生物学宽度作为围手术期的评价指标往往忽视了龈沟深度的变化而导致龈缘位置判断失误。因此，从临床应用的角度出发，医生更倾向选择嵴顶牙龈高度作为围手术期的评价参数，方便术中根据龈缘位置计算去骨量。嵴顶牙龈高度（supracrestal gingival height）指龈缘到牙槽嵴顶的距离。文献报道，嵴顶牙龈高度平均为2.83～4.50 mm，并在术前术后基本保持一致。建议在牙冠延长术临床操作中，骨缘修整形态与龈缘一致并有均匀的3 mm距离。

    2.2牙龈生物型与龈缘形态

    按照美学设计的龈缘形态进行牙龈成形手术，不同个体的牙龈与牙槽骨对牙冠延长手术的反应也有不同。牙龈生物型特征是术前必须评估的重要指标。临床工作常将牙龈生物型分为薄龈型（厚<1 mm）与厚龈型（厚≥1 mm）。薄龈型常对应尖圆形的牙冠颈部，呈弧度较大的扇形覆盖，龈乳头高度相对较大，对应牙冠邻接区靠近切端，龈下牙槽嵴形态也呈扇形且较薄；厚龈型常对应方圆形牙冠颈部，弧度小而平直，龈乳头高度相对小，对应邻接区大而靠近颈部，龈下牙槽嵴扇形弧度平直且较厚。对于牙冠延长术而言，薄龈型术中软组织操作难度更大，牙龈柔软易撕裂，抵抗张力能力差，不利于分离与固定，术后易出现局部骨缘吸收，影响龈缘形态稳定性。对于术后修复，薄龈型龈缘在颈部牙体预备、排龈取模过程中容易受损。部分病例根管治疗后的变色牙以及金属烤瓷修复体的边缘，薄龈型遮盖能力差，容易透出暗灰色边缘。因此，前牙美学区牙冠延长术中，在条件允许的情况下，龈缘成形术与骨缘修整术尽量为患者争取较厚的唇侧骨板与术后厚龈生物型，必要时可采用软、硬组织增量的方法。

    3.美学区牙冠延长术后的修复治疗

    牙冠延长术的完成意味着再次修复治疗的开始。牙周科医生与修复科医生的默契合作在于牙周组织的愈合期间要有合适的临时修复体干预，包括龈缘形态的支持、龈乳头的诱导生长以及美学效果的调整与维持。

    3.1临时修复体

    理想的牙冠延长术后会使不良修复体的边缘暴露，龈缘位置与术前设计的美学蜡型基本一致。按照设计好的牙冠形态制作临时修复体可帮助患者解决术后恢复期的美观障碍。戴用临时修复体的时机并无严格的硬性要求，只要制作过程对牙周软、硬组织无侵犯即可。在龈上部分进行修复治疗操作，形成与龈缘形态一致的颈缘预备，采用数字化印模，结合对美学蜡型扫描的数据制作CAD/CAM树脂甲冠。由于材料与方法的进步，部分病例甚至可尝试牙冠延长术的同期完成临时修复。生物相容性优良的临时冠材料与数字化制作方法可准确地把握冠颈部形态。良好的抛光性与密合度有利于冠颈部软组织的贴附。在f临时修复体损坏或需要离体调整时，方便利用已有的数据重新制作，避免多次口腔操作给愈合期牙周组织带来损伤。

    3.2诱导龈乳头生长

    1992年Tamow等发表的文献“The effect of the distance from the contactpoint to the crest of bone on the presence or absenceof the interproximal dental papilla（邻接点与牙槽嵴顶间距对龈乳头形成的影响）”，至今一直作为牙周手术、美学修复、种植修复的临床指导标准。该文献指出，术后牙槽嵴顶与对应邻接点距离<5 mm时，100%受试者龈乳头能恢复高度；间距6 mm时，56%的受试者龈乳头恢复高度；间距7 mm时，只有27%的受试者龈乳头能恢复高度。对经典文献的结果理解：（1）龈乳头缺陷在牙周手术、修复治疗中很常见，并对美观效果影响大。（2）龈乳头生长在可见可变的冠邻接点与不可见探不及的牙槽嵴顶之间，并受两点间距离影响。在牙冠延长术后，可以通过调整临时修复体邻接点位置来逐步引导龈乳头高度的形成，并保持其稳定。笔者所在治疗小组经验为：临时修复体戴用最好在牙龈愈合纤维组附着形成之前；适合、连续的牙体穿龈形态可为龈乳头的生长提供支撑；光滑清洁的临时冠表面为龈乳头的生长提供平台；合适的临时冠邻接点位置是龈乳头生长的目标方向。随着临时修复体的调整与牙周组织的愈合完成，美学效果基本稳定，此时的临时修复体将作为永久修复的冠形态依据及牙体预备的导板。

    3.3永久修复体

    牙冠延长手术后，牙龈附着的重新形成与生物学宽度的重建在6～12个月趋于稳定。根据患者的牙龈生物型与手术方式的不同，选择永久修复的时机。永久修复体制作要注意以下细节：修复体边缘终止于龈缘下0.5～0.7 mmn；牙体预备与排龈取模操作轻柔；牙冠龈缘形态与临时修复体一致；优先选择生物相容性与美学效果好的全瓷材料；修复体边缘密合光滑；避免粘接剂的残留；科学的咬合设计避免咬合创伤。

    4.小结

    牢记常规的美学参数或借鉴他人的临床经验会帮助医生提高检查与诊断的能力，临床实际病情常难以预测，甚至会加入正畸治疗或局部种植修复。从美学设计开始到再次修复治疗的完成，每一步的操作治疗都需要谨慎考虑后做出决定。不良修复体引起的美学区牙体一牙周联合病损，需要口腔修复科、牙周科医生以及技师的默契协同合作，在共同的美学设计思路指导下发挥各自的医疗优势，因此有必要根据所在医疗环境的具体情况形成临床路径。