平齐龈缘或在龈下残根的修复方法

    临床上，常常见到一些平齐龈缘(或龈下1mm左右）的残根在桩核－烤瓷冠修复后不久，因冠连同桩核一起脱落而前来就诊的患者。

    那么，在平齐龈缘的残根做完根管治疗之后，残根长度合适，条件较好，患者要求不拔牙，不考虑费用的情况下，大家觉得那种修复方式比较好呢？

    如果采用桩核冠的修复方式，那么在加强桩的固位中，应注意些什么呢？

    做冠延长术.把桩做长.根尖保留3-4mm即可.

    龈切之后会不会导致牙龈退缩？

    从牙周角度上来说，要保持一定的生物学宽度

    正畸牵引或冠延长是一定要做的，否则为了保证1。5mm以上的ferru势必会破坏牙周的生物学宽度。如果冠延长后冠根比失调，正畸牵引或者拔出是上策。单纯龈切是解决不了问题的。

    1.根面在龈下2mm以上才考虑正畸牵引，毕竟矫正需要时间及较大费用。经过完善根管治疗后，采用正畸牵引方法牵出残根1．5mm～3inIn，部分龈缘明显高于邻牙的患者，应作牙龈切除术恢复牙龈正常外形，固定残根2～3个月后行金属烤瓷桩冠修复。通过正畸牵引术能将位于龈下3mm以内的残根牵引出龈缘，再加上牙龈切除术恢复牙龈正常外形，龈下残根得以保留，使龈下残根的固定美容修复成为可能。

    2.对于2-0.5mm的我认为做冠延长以确保生物学宽度。

    3.对于0.5mm以上的我认为可以直接作，操作时一定要排龈以确保预防微渗漏。冠边缘应采用全金属脚边一增加边缘密合性。根壁缺损区锐利的尖嵴应去除，龈下的根面及龈上的残冠部分也尽量保留以增加固位型。

    平齐牙龈或是龈下的残根纤维桩并不是适应症，由于纤维桩较低的弹性模量，较易在受咬合力时弯曲变形，引起牙颈部的变形、微渗漏等问题，所以我觉得纤维桩应适用于牙颈部有1mm以上箍效应的残根比较合适。纤维桩应用的非适应症之一就是前牙牙体组织大面积缺损。 

    如果是金属桩核+冠修复的话，如何加强金属桩核的固位效果，临床上桩核冠一起脱落的病人似乎并不少见。

    关于平齐龈缘的残根的修复方法，Fundamentals of Fixed Prosthodontics曾总结过：

    1）断面在龈下<1mm者，经切龈可以暴露断面或直接将冠边缘向下延伸

    2）断面在龈下>1mm或在牙槽嵴顶下者，可以切牙槽骨，但须保证切骨后临床冠根比可达1:1，否则应采取冠牵引术,牵张长度为：断面在牙槽骨内深度（x）+生物学宽度2mm(bw)+龈沟深度1mm

    实际上我的导师在遇到前牙龈缘以下的残根一般就不做桩冠了，他认为这种情况下固位效果确实很差。

    近年出自欧美日等发达国家的文献表明纤维桩+树脂核应该是目前较好的选择。

    首先我认为我们要理解“the ferrule effect”，文献认为1mm的牙体即可形成这种效应。这样少的牙体形成足够的the ferrule effect，考验我们的是冠修复体的边缘密合性，就目前国内技工水平，我认为全金属脚边是较好选择。我认为根面在龈沟下0.5mm以上的，合理的临床操作应该可以形成1mm牙体的“the ferrule effect”。至于冠延长或矫正，除了保证生物学宽度，形成“the ferrule effect”也是需要的原因吧，因此合理的冠延长或矫正，根面平龈缘就应足够，否则容易减少根牙槽骨量。

    其次是对金属桩核的认识，由于弹性模量等力学因素的匹配要求，III/IV型贵金属或纯钛材料才是合理选择，特别是核部分的要求，而国内情况广泛使用贵金属桩核根本不可能，另外铸造桩核的适合性要求对技工是一种严格的考验。金属桩的另外缺点是牙根折机会的增加，取出的困难，美学性能差等。而对于加工粗糙的贱金属桩核根本是不可取的。如果非要求得 the ferrule effect，我认为较好的选择应该是预成桩+ 黏结银汞核。

    纤维桩作为一种较新的，还没有经长期的临床验证的产品，至少在短期的临床应用中和实验室的验证中是成功的，特别其可以方便拆除，较好美学性能的优点是不言而喻的。但我更欣赏它的优点是明显降低了牙根折的几率，这不像金属桩核，如果失败，结局往往是拔牙。

    关于桩核一直是个热点论题，其实楼主的问题应该是“在很难获得箍通效应的情况下如何增加桩核的固位”，借鉴一下修复学教材，应该有以下几点：

1 在保留3~4mm牙胶封闭的前提下延长桩的长度，直径应达到根径1/3，减小根管预备的锥度；

2 根冠口预备出一定的抗旋转肩台或者箱状固位形；

3 桩核表面的适度粗化；

4 使用高性能的树脂粘结材料；

5 最重要的一点：提高预备、印模、加工和试戴精度，高度密和的桩核才是获得良好固位力的根本途径。

接下来参与大家关于平龈残根、箍通效应以及纤维桩核的讨论：

1 平龈的残根可以获得箍通效应吗？

    箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，但是请注意：箍桶效应本身并不能提高桩的固位，具有箍桶效应的桩核修复之所以能够保证更高的保存率是因为残余牙本质臂的存在相对延长了桩的全长。

    上面给箍桶效应下定义时提到的“一定长度”在最初被限定为2mm，近来有一些文献将这一数值降低到1.5mm，但是1mm这个数值我倒是第一次听说，不知道zhangsimon兄是在哪得到的，我个人认为这个说法似乎有点太前卫了。

    另外即便假设1mm牙本质壁足以获得箍桶效应，龈下甚至是平龈的残根也不可能绕过冠延长或者牵引而直接获得箍桶效应，这意味着冠边缘要延伸到龈下1~1.5mm，如果按照龈沟深度的经典认识：2mm来说是可行的，可是根据日本学者的统计：东亚人的龈沟深度其实不过0.7mm，这就意味着1mm深度的冠边缘实际上已经侵犯了生物学宽度。

    因此我认为平龈的残根，或者放弃箍桶效应，或者求助于冠延长和正畸科医生，不存在第三条道路。

    2 在不能获得箍桶的情况下是否适用纤维桩核？

    我认为这个问题的答案是否定的，原因上面windy98以及ostrich1981两位战友已经阐述得很清楚了，我们科室现在使用的是瑞士康特的纤维桩核，产品说明书上明确提到这种桩核应该用于具有1.5~2mm残余牙本质的病例，我想着应该是一个比较有力的旁证。

    3 冠延长术与正畸牵引：

    二者同是解决龈下残根修复难题的有效方法，但是它们之间还是有差异的，如图所示，冠延长增加了牙冠的长度，实际上相当于增加了冠根比例，不利于基牙的牙周健康，而正畸牵引则可以保持冠根比例的基本正常，同时冠延长术可能造成前牙过长的美观缺陷，因此除了有意识、有计划地通过冠延长来改变前牙露龈笑的问题，否则对于个别残根来说正畸牵引的效果要好一些。

    箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，
    除了zhang_ml2006友谈到的这个作用，我认为（经验谈）还有一个作用：提高边缘的密合，减少继发龋。因为临床上我也经常碰到这类桩冠整体脱落的病例（今天刚好重粘了一个，很不好意思是我2年前做的，是本院护士），检查剩余牙根，通常根面以及根管口原来很健康坚硬的牙体基本上都会出现软化，所以一旦脱落再重粘，往往一次不如一次。现在我对这类病人就很慎重了，一般不再直接做单颗桩核冠修复了。如果可能，尽量做根牵引，让核、根面接合部远离龈沟这个是非之地。

    残根的修复方式，我之所以“鼓吹”纤维桩/金属预成桩，是对使用加工粗糙的贱金属桩核的一种强烈反对，在几个论坛中好像铸造桩核站在了上风，但我认为在不能应用力学性能较好的III/IV型贵金属或纯钛材料之外，所有关于（贱金属桩核特别是核）的比如the ferrule effect等的讨论实际上是在乱弹琴。

    大量使用贱金属桩核特别是核在数年后肯定要成一些修复医生的噩梦。贱金属因为与牙本质弹性模量模量的较大差别，很容易与牙体分离，如果与牙体保持良好粘结，则很容易将应力传递至根部而极易造成牙根折。上述的推论与临床桩核失败的情况应该符合：桩核冠整体脱落，牙根折，或干脆牙根内龋坏等。除了前一种情况我们还有补救，后面的情况只好“拔牙兴叹”了。

    查阅近年的国外文献，铸造桩核逐渐被预成桩特别是纤维桩取代的趋势相当明显。而且不可否认的是按国内情况，贵金属或纯钛材料的价格很难被承受，不知在参加桩核讨论的战友中有几个用过贵金属或纯钛材料桩核？除了物理如力学性能与牙体相近，我们还要考虑桩核能否与牙体牢固粘结，树脂材料的发展为我们提供了这种可能。按国情，从性价比考虑，我认为金属预成桩+银汞核+树脂粘结应该是最佳选择；而如果考虑RCT的远期预后（受材料与价格的限制，我对我们的RCT质量表示?），我认为纤维桩+ 树脂核+树脂粘结应该是最佳选择，随着纤维材料与树脂材料的发展，这种优势应该越来越明显，我现在使用的最新纤维桩材料直径已达0.8mm。

    无论在哪个角度看，选择贱金属铸造桩核应该成为一种历史。

   再回到这个帖子的讨论，牙根已经平齐牙龈，除了3，我想牙根长度一般在14mm以下了，