烤瓷修复展望

瓷修复是指采用牙科全陶瓷材料或瓷熔附金属修复体修复牙体、牙列缺损的修复体总称。

 中国的烤瓷修复始于70年代末期。近20年来，中国烤瓷修复技术经历了从无到有的发展过程，目前，基础研究和临床应用研究都取得了可喜的成绩，临床开展范围也从局部地区发展到全国。据不完全统计，在口腔专科医院中，烤瓷修复体已占据冠桥修复体的60%以上，形成了修复的主流技术。特别是近十年来，烤瓷修复已从高等院校、省市专科医院普及到地县、社区全科牙医的医疗诊所。每年国内外的专业学术交流及各种规模的烤瓷修复学习班也迅速增加。这些都标志着我国的烤瓷修复技术已日趋成熟。

 但是，烤瓷修复在发展中也出现了一些问题，有些甚至比较突出。在广大修复工作者要求下，由中华口腔医学会修复专业委员会和《中华口腔医学杂志》编委会共同主办了全国烤瓷修复专题研讨会。专家们回顾了历史，总结了经验并提出解决问题的对策，以促进我国烤瓷修复技术的发展。下面仅就几个主要问题作一简要评述。

 一、烤瓷修复的临床现状不容乐观

 长期、大量的临床病例观察和统计学分析表明，烤瓷修复在我国有喜有忧。近年的报告表明，短期(2～20个月)完好率达92.4%，龈炎发生率为5.7%，瓷面脱落率为1.9%。吴胜等随访0.5～5年的1224件金属烤瓷修复体，其成功率为96.4%。李旬科等调查1232件PFM冠修复体，3～7年的成功率为91.7%，失败病例(占8.3%)中，修复体脱落占53.3%，瓷裂占21.4%，修复后第一年失败者占失败总件数的35%，前3～4年内失败者占失败总件数的77.7%。王庆涛等报告，技工中心提供的数据证明不合格的模型占60%之多。上述数据表明，烤瓷修复的临床水平问题在我国不容乐观，与国外7年成功率达95～97%相比，尚有较大差距。对此，有必要究其原因，认真采取措施以提高我国瓷修复的质量。 在已有的临床病例统计中，女性多于男性，前牙占65.5%，前磨牙占20.5%，磨牙占14.0%。全冠占34.6%，核冠为23.0%。失败病例的原因分析，由高到低依次为固位问题(53.3%)；瓷裂、瓷剥脱(21.4%)；基牙继发病变(17.5%)。其中，继发龋、牙髓病占28.6%，牙折25.0%，尖周病占21.4%，牙周病17.9%，牙移位占7.1%，金属损坏占7.8%。

 二、材料学研究有待加强 我国在80年代初期即重点对非贵金属烤瓷进行了研究。相继研制出了CWPA、YKH-1、CAI型等非贵金属烤瓷合金系列，广泛应用于临床，对推动烤瓷修复的普及起到了积极的作用。但非贵金属烤瓷的氧化层渗透、颈缘染色、铸件精度等问题尚待解决。而贵金属烤瓷合金性能优良，因此，今后非贵合金为主体的局面有待打破，贵金属烤瓷的研究及应用有待加强。

 在瓷粉的研制方面，目前，瓷粉性能的改进主要是降低其热膨胀系数的敏感性，这将有利于拓宽全瓷匹配的范围。另外，全瓷瓷粉的性能有较大改进，有希望实现不用金属基底的全瓷修复，其应用前景良好。国内早在80年代初即开始进行瓷粉的研究，但至今尚未形成正式系列产品，试制品的色泽、粒度方面与国外同类产品相比还存在较大差距。

 近年来，我国在对铸造钛金属的研制及其铸造工艺进行研究的基础上，又对钛金属烤瓷的界面处理、钛-瓷结合强度等进行了积极探索并取得了一定的成绩。

 用于金瓷修复的核瓷材料研制方面，欧洲CosmoPost瓷桩核及全瓷制作技术，采用氧化锆预成桩及Cosmo-Reling热压铸瓷技术制作瓷核，再完成烤瓷冠。Wohlwend(1986)提出的IPSEmpress铸瓷全瓷冠系列技术等，是近年来有代表性的瓷修复发展方向，与80年代的Dirco铸造瓷相比，新型铸瓷在材料中加入碳纤维，其抗破碎性能有了较大改进。1989年MSadoun提出的Viat-In-Ceram新型渗透陶瓷，采用湿透填料(纯净的铝、氧化镁-明矾光晶石)，配合VitaolurAlpha覆盖瓷获得良好的效果。另外采用计算机辅助设计与辅助制作及烤瓷相结合的制作工艺，可望提高瓷修复效果，缩短修复时间。以上两个方面的研究与应用今后应得到加强。 三、对金-瓷界面的研究及认识

 在80年代，华西医科大学雷亚超、杜传诗等即对金属-瓷界面问题进行了深入的研究，在金-瓷热膨胀系数的匹配范围、金属氧化层厚度等方面获得了理论性研究结果。90年代，第四军医大学陈吉华、安燕等的研究工作为金瓷界面的处理原则提供了具体的技术要求。目前，我国对金-瓷界面处理的研究和应用已基本达到临床要求。

 然而，目前烤瓷修复体仍存在由于金属表面处理不当所造成的瓷层剥脱问题，主要表现为：部分操作者对金属表面打磨工具的材质与打磨方法的概念不清，碳化硅磨头对界面的污染问题尚未引起足够重视；金属表面粗化、超声清洁、除气、预氧化等方法的不规范仍不容忽视。因此今后对金属表面的处理方法应予规范统一，以提高修复体质量。贵金属基底表面过渡性糊剂的应用，机械、化学结合方法的优化等措施，有助于提高金-瓷结合强度。界面结合介质(过渡层)的应用代表着今后金-瓷界面处理的发展方向。

 四、临床设计和牙体预备水平有待提高

 瓷修复体在固位、美观、并发症、瓷裂等方面存在的问题，往往与临床设计及牙体预备不当有密切关系。烤瓷修复体的临床设计及适应证的选择，应树立口颌系统的整体设计观念。冠边缘设计、形态色泽设计、咬合设计以及金-瓷结合部的位置、形态的设计，对修复体的预后均具有重要影响。烤瓷修复体的基牙预备应在保证足够的牙体固位、抗力形的前提下，预留出足够的瓷层空间以保证瓷层抗力和色调质感的自然。有关的操作原则及技术要求，在1998年的全国烤瓷修复专题研讨会上已进行充分讨论并达成共识。今后需要在临床修复质量管理中认真予以落实。

五、瓷裂问题的严重性及预防

瓷层失败是瓷修复体失败的主要原因(占53%)之一。它包括瓷剥脱(exfoliation)和瓷裂（或称崩瓷）(fracture)。前者是因界面处理不当或外形不当等原因产生的界面应力，造成金瓷结合力下降而引起瓷层脱落。瓷剥脱原因多达10余种，如金-瓷匹配性问题、金瓷界面处理问题、界面外形问题、瓷层过厚(超过3mm)或不均匀问题、瓷烧结温度、上瓷操作问题以及力问题等。有报告证明瓷剥脱占瓷失败的59.1%，为防止瓷剥脱，现在强调所用金瓷应系列化。还有资料证明，瓷界面失败占瓷修复失败件数的53%(93/175)。而且瓷裂中有35.9%的裂纹用肉眼难以发现。临床操作中应要求医技人员不得随意改变合金与瓷粉的种类；金属基底冠界面的处理应严格；采用蜡型切窗法控制瓷层的均匀，体瓷厚至少0.75mm；界面不得出现尖锐棱角，避免力作用于金瓷结合部；严格控制烧结温度的升降速率；正确选用磨头种类及打磨手法，合理设计面控制力等等。

 瓷裂是由于金-瓷界面内应力及瓷层内应力集中，导致瓷层断裂或产生隐性裂纹，它是烤瓷修复体失败的常见原因。瓷裂占烤瓷修复失败病例的59.1%。金属基底和瓷层中出现的各类缺陷均有可能导致瓷裂的发生。如：金属基底的强度、形态、厚度不当，瓷层过厚、过薄及厚薄不均，烤结过程中的升温速度等操作不当，瓷冠形态修整过程中的磨切工具振动撞击等均可形成隐裂。另外，咬合的设计和力调整不当，也是导致瓷裂的重要原因。

 对于瓷裂的修复，目前已有专用瓷粘结剂用于瓷层折裂的修补，如Porcelain LinerM,Super-Bond Cand B等。另外，周延民等报告了胶体电解液临床修补脱瓷，采用点式电解仪，以0.5mol/L硝酸液，在300mA/cm2电流密度下作用2分钟，再冲洗干燥，以光固化树脂恢复牙冠外形。施长溪等常规应用HF溶液或胶体酸蚀处理金属基底面，再用光固化树脂修复，也获得较好效果，避免了拆冠重做。

 六、颈缘问题应引起高度重视

金瓷冠预备体的边缘形态对冠的颈缘形态有重要影响。目前，135°的凹面形肩台已为国内外学者所公认。掌握好正确的排龈技术与合理的牙体预备，是达到理想颈缘形态的前提。非贵金属的颈缘可因氧化等原因出现黑线，而贵金属烤瓷合金基本无颈缘灰暗现象。

 为保障颈缘的质量，唇缘技术越来越受到重视。在铂薄介质耐火材料代型、瓷蜡、瓷树脂肩台瓷技术中，直接提取技术显示出其优越性。

 种植体烤瓷冠修复的颈缘设计应从美观、生物相容性、自洁作用、受力等多方面予以考虑，上部结构的系列化，正确选择上部结构，合理设计金属基底及瓷层等均不容忽视。

 七、有关色彩的研究、教学与临床均应加强

烤瓷修复体的色彩研究是对患者天然牙的比色和使其在修复体上再现过程的研究，它包括了色度学研究：比色、配色与堆瓷工艺以及瓷烧结色彩再现、颜色修饰等。对天然牙的比色方法，烤瓷修复体色彩的影响因素及着色牙修复的配色修饰问题，在1998年烤瓷修复专题研讨会上均有研究报告。内容主要集中在国人自然牙的色度范围调查，烤瓷材料的色度、透明度及其影响因素，比色板与天然牙和修复体的匹配，异常牙色的配色修饰等方面。日本片山伊九右卫门教授关于测色法、表色法及色差计算的报告，表明对色彩学的深入研究在向更客观、定量方向发展。国内也有人对视觉感知色差的范围、比色环境、比色者与比色板的有关因素作了研究。 此外，临床获得的信息向技工室准确传递，修复卡上记录牙冠9个分区的色彩标记法正在被接受。牙冠色彩的自然、个性化，体瓷分层比色、分层堆瓷、瓷层内与表面的配色及色彩矫正，上釉层的染色作色彩修饰已越来越细致化，无疑应作为提高瓷修复自然美感的必要措施。色彩学的研究标志着我国的烤瓷修复水平上升到了一个新的层次，对提高烤瓷修复体质量起到了很重要的作用。

 八、烤瓷工艺的进展与质量控制

多年来，因制作工艺出现的临床问题最多也最常见，涉及色彩、瓷裂、形态、固位等多方面。近年来国内已有不少研究者对改进烤瓷修复体制作工艺，如用耐高温模型材料