口腔局部麻醉新概念

口腔局部麻醉新概念

近年来，临床医师在局部麻醉的理念方面有了一些新的认识，更加注重局部麻醉时患者的心理感受、生理感受、麻醉安全等；同时随着科学和技术的发展，新的局部麻醉药物相继问世，口腔局部麻醉注射器不断更新，口腔局部麻醉技术和麻醉方式随之发生了相应的改变，局部麻醉的不良反应和并发症也随之减少。

本文从局部麻醉前安全评估及心理疏导，以及局部麻醉药物、注射器、方式和技术、规范化操作共五大方面对口腔局部麻醉的新进展进行讨论。

1.局部麻醉前的安全评估及心理疏导得到重视

临床上，医师和患者对局部麻醉的认识不完全一致。医师认为，局部麻醉只是在为治疗或手术作准备；而在患者看来，局部麻醉就是治疗的开始。

基于这种观念，患者在局部麻醉开始前或麻醉过程中可能引起两个方面的反应：一方面，局部麻醉操作会引起患者心理上的反应，对局部麻醉注射的畏惧和对即将开始的口腔治疗的畏惧相互叠加，可能引起严重的心理不适，有时甚至具有潜在的生命危险，如血管抑制性晕厥、过度通气、强直性-阵挛性惊厥、支气管痉挛、心绞痛等；

另一方面，局部麻醉药物可能会引起不良反应，因为麻醉药物被血液吸收后可以作用于机体的多个部位，包括对中枢神经系统和心血管系统的抑制作用等。尽管在常规剂量下，局部麻醉药对中枢神经系统和心血管系统几乎没有影响，但如果使用过量，则可能导致严重的不良反应。

局部麻醉药中添加的肾上腺素，对多种全身疾病（如甲状腺功能亢进、青光眼、糖尿病等） 均有影响，与多种药物（如非选择性β-肾上腺拮抗剂、三环类抗抑郁药等） 存在相互作用。此外，所有的局部麻醉药都要经过肝脏代谢、肾脏排泄，患者对局部麻醉药物剂量的耐受与肝肾功能密切相关。

由此可见，局部麻醉前对患者的身体状况和心理状态进行评估十分重要。为了预防患者心理上的不良反应，局部麻醉前应该对患者进行有效的心理疏导，安抚患者，缓解患者的紧张和恐惧情绪，必要时可以辅助药物镇静（如艾司唑仑、咪达唑仑、一氧化二氮等）。

麻醉前需详细询问患者的疾病史、用药史，必要时可以借鉴国外一些医疗机构的做法，制作一张疾病史及用药史调查表，逐项询问和填写，以免遗漏某些关键信息，再根据这些信息对患者全身状况进行评估，便于选择合适的麻醉方式，计算最大用药剂量，以进行规范的局部麻醉。

2.安全高效的局部麻醉药物受到青睐

自1860年Nieman发现了可卡因以来，新的局部麻醉药物不断涌现，其中利多卡因和阿替卡因的合成具有标志性、重大的临床意义。1948年，利多卡因合成，代表酰胺类局部麻醉药问世，提高了局部麻醉药物的麻醉效果，降低了药物不良反应，使麻醉药物的过敏反应变得罕见。

直到现在，利多卡因仍然是临床最常用的局部麻醉药之一，不含肾上腺素的利多卡因仍然是早搏、室颤、心动过速等心血管疾病患者的首选局部麻醉药。阿替卡因是目前少有的口腔专用局部麻醉药，卡局式包装的阿替卡因为临床应用带来了极大的方便。阿替卡因具有很强的组织渗透作用，起效时间短且显效快，麻醉作用强，有效维持时间较长，完全能够满足口腔门诊手术或治疗的需要。

一般口腔治疗用药量为1~2支（每支1.7 mL），健康成人最大剂量不能超过5支，老年、儿童及体弱者应适当减量。阿替卡因可用于神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉和表面麻醉。用于神经阻滞麻醉时，0.8~1.0 mL即可，用药量少，麻醉效果好。

用于局部浸润麻醉时，起效更快，也能获得良好的麻醉效果；用药量应根据手术部位、范围、时长而决定。比如前牙拔除术的用药量为0.8~1.0 mL即可，下颌低位埋伏阻生第三磨牙拔除术的用药量一般为2.5~3.4 mL。由于阿替卡因具有较强的渗透作用，微量用药即可达到良好的表面麻醉效果。比如松动乳牙拔除术或牙槽脓肿切排术，只须局部涂擦阿替卡因，1 min内即可起效，并达到很好地麻醉效果；但由于阿替卡因味道很苦，不建议直接将其滴在口腔黏膜上。

甲哌卡因也是常用的口腔局部麻醉药，同样属于酰胺类麻醉药。临床常用的有含肾上腺素和不含肾上腺素2种剂型，含肾上腺素的甲哌卡因较不含肾上腺素的麻醉效果更好，有效麻醉时间更长。甲哌卡因有阿替卡因相似的麻醉作用，其麻醉强度及有效麻醉时间介于利多卡因和阿替卡因之间，其中不含肾上腺素的甲哌卡因可以作为不适合使用含肾上腺素麻醉药患者的首选。

虽然在甲哌卡因合成后、阿替卡因诞生前的30余年间，不断有布比卡因、丙胺卡因、依替卡因等局部麻醉药问世，但这些药大多因为不良反应多、毒性作用大等原因，很少用于口腔临床局部麻醉。比如布比卡因，其麻醉强度是利多卡因的4倍，有效麻醉时间长达6 h，但起效时间长达8~10 min，毒性作用是利多卡因的2~3倍，尤其对心脏毒性作用较大，因此不适合口腔手术或治疗的局部麻醉；又如丙胺卡因，起效时间、有效麻醉时间、麻醉强度等和阿替卡因相似，但可能引起高铁血红蛋白血症，口腔临床较少使用。

3.局部麻醉无痛注射受到欢迎

1853年注射器问世，百余年来，从木制注射器、玻璃注射器再到塑料注射器，从内芯推注式注射器到卡局式推注注射器，从人工手动注射器到计算机控制自动注射器，注射器的外形、注射方式、注射速度控制等都发生了很多改变，医师使用起来越来越方便、灵活，患者感受越来越舒适、无痛。

目前，绝大多数医疗单位，或者说绝大多数口腔医师，在临床进行局部麻醉时使用的是内芯式塑料注射器或卡局式金属注射器。这些手动推注注射器，在注射麻醉药物时难以控制注射速度，往往速度过快（超过1 mL·min-1），且不能匀速注射，注射过程中患者有较强的疼痛和不适感，甚至可能诱发严重的不良反应或并发症。

近年来，越来越多的口腔医师逐步接受并喜欢使用计算机控制的自动无痛麻醉注射器，这类计算机控制的自动麻醉注射器可以精准控制注射速度，达到匀速注射，而且注射过程中患者感受到的疼痛或不适低于人群的平均痛觉阈值。对绝大多数患者而言，注射时感觉不到疼痛或痛感轻微；对于疼痛阈值较低的患者而言，注射时的疼痛感要比普通注射器注射时的疼痛感明显减轻。

疼痛可以导致大量儿茶酚胺快速释放，可能引起严重不良反应，无痛注射无疑为局部麻醉安全增添了一份保险。现在临床应用较多的计算机控制的无痛麻醉注射器有两种。一种是以STA （single tooth anesthesia） 为代表的台式自动注射器，卡局式麻醉药瓶安装在主机上，主机与注射针头之间通过微细管道输送麻醉药，其优点是管道、注射器、针头均为一次性无菌材料，能够做到全程无菌注射，缺点是一次性耗材将增加成本。

 另一种是笔式自动注射器，主机、注射针头设计为一体，同样适用于卡局式局部麻醉药瓶，其优点是耗材少、成本低，缺点是注射器不能消毒，使用时只能更换注射针头，不能完全做到无菌操作。需要指出的是，虽然使用计算机控制的自动无痛麻醉注射器在注射麻醉药过程中无痛或痛感轻微，但在注射针头刺入黏膜或组织时，仍然会有短暂、较强的痛感，因此穿刺前进行局部预麻醉或表面麻醉十分必要。

常用方法有局部涂擦表面麻醉剂（如复方甘菊利多卡因凝胶、盐酸奥布卡因凝胶等），局部涂擦阿替卡因或局部按压等，这些方法均可以消除或缓解注射针头刺入黏膜或组织时的痛感，做到局部麻醉全程无痛。无针局部麻醉注射开始试用于口腔浅表组织的局部麻醉。

这种注射器采用机械或高压气体为动力源，将局部麻醉药液瞬间加速，使其迅速穿透口腔黏膜并扩散，无需针头注射。该技术可用于浅表软组织手术的浸润麻醉，如牙槽脓肿切排、松动乳牙拔除术等；也可用于深部麻醉进针前的表面麻醉或预麻醉。

无针局部麻醉注射器的注射痛感低，局部组织损伤小，注射部位药物覆盖范围相对较广，组织对麻醉药吸收快，局部没有注射针穿刺感染的风险；但目前注射的深度有限，每次注射的剂量较小，对较深部组织的手术、骨组织的手术和较长时间的手术等，尚不能满足临床镇痛的要求，其临床应用受到一定的限制，有待进一步改进，以期更适用于临床。

 4.局部麻醉方式和麻醉技术悄然而变

 口腔局部麻醉方式，在过去是以神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉为主，少数情况下应用表面麻醉。随着局部麻醉药物的更新和局部麻醉注射器的改进，临床局部麻醉的方式更加多元化，以前定义为补充麻醉或替代麻醉方式的牙周膜麻醉、牙髓腔麻醉、骨髓腔麻醉等焕发出新的活力，一些更有针对性和特色的阻滞麻醉方式，或应运而生，或老树发新芽。
 
4.1 牙周膜注射麻醉成为常规方法

 过去使用手动注射器作牙周膜麻醉时，因为牙周压力较大、注射困难，注射时患者痛感明显，麻醉成功率不高，因此牙周膜注射麻醉在临床上仅仅被当作在其他麻醉方式麻醉效果不佳时的补充麻醉或替代麻醉。

 得益于计算机控制的自动麻醉注射器以及阿替卡因等局部麻醉药的临床应用，现在的牙周膜注射麻醉，操作方便，患者基本没有痛感，麻醉药用量少，麻醉效果可靠，已逐渐成为一种常规局部麻醉方式，尤其在单颗牙的牙周治疗、牙体牙髓治疗、牙拔除术等。牙周膜注射麻醉的损伤小，是血液系统疾病患者牙齿治疗的首选局部麻醉方式。同时，牙周膜注射麻醉用药量少，没有注入血管的风险，对于肝肾功能不全、心脑血管系统疾病等患者更加安全。

 4.2 骨髓腔麻醉操作更为方便

 骨髓腔麻醉作为一种补充麻醉或追加麻醉方式，过去在临床应用不多，究其原因在于骨髓腔麻醉需要在骨组织上打孔，创伤较大，还需要专用的注射器具，麻醉效果有时候不太理想。随着具有较强渗透性和麻醉强度的阿替卡因等局部麻醉药在口腔临床的广泛应用，骨髓腔麻醉作为外科手术中的补充麻醉或追加麻醉，其操作变得更简单、方便、易行。在口腔颌面外科手术中，无需在骨面另外打孔，只是简单地经手术骨创将麻醉药注射到骨髓组织或直接将麻醉药滴洒在手术骨创内，等待1 min左右即可获得较好的骨组织麻醉效果。

 4.3 牙髓腔麻醉更为可行

牙髓腔麻醉作为一种补充麻醉或替代麻醉方式，因为存在注射操作不便及注射时疼痛剧烈等不利因素，过去在临床应用不多。同样，由于阿替卡因等麻醉药物具有高渗透性和较强的麻醉强度，现在临床进行牙髓腔麻醉时，一般情况下没有必要将注射针刺入牙髓组织，只需将数滴局部麻醉药滴洒在牙髓表面，1 min后即可获得较好的麻醉效果。该方法可以避免以往针尖刺入牙髓组织操作上的不便，以及针尖刺入牙髓组织引起的剧烈疼痛。

 4.4 局部浸润麻醉成为口腔治疗或手术的首选方式

阿替卡因等局部麻醉药具有良好的渗透性，对于比较致密的皮质骨也能渗透入内，即使是下颌磨牙区牙槽骨也不例外。由于局部浸润麻醉对操作技术要求比较低，麻醉成功率高，麻醉药注入血管的风险低；而且用含肾上腺素的麻醉药做局部浸润麻醉能够起到良好的止血作用，使手术视野更清晰；加上以STA为代表的自动麻醉注射器的应用，可以很好地解决注射过程中的疼痛问题。因此，现在局部浸润麻醉更受临床医师青睐，临床应用更加广泛。即使是下颌低位骨性埋伏阻生第三磨牙拔除术，局部浸润麻醉也能获得良好的镇痛效果，手术能够顺利完成。

 4.5 更具特色的神经阻滞麻醉被用于临床

 虽然多数医师在一般的口腔临床治疗或手术中会选择局部浸润麻醉，但神经阻滞麻醉具有麻醉药用量更少、麻醉范围更广、有效麻醉时间更长等无可比拟的优越性，对于时间长、范围广的手术或治疗，神经阻滞麻醉依然无可替代。另外，除了传统的神经阻滞麻醉，近年来一些更具特色的神经阻滞麻醉方法开始在临床得以应用。

 4.5.1 经腭入路的上牙槽前神经阻滞麻醉

 由于存在解剖上的特殊性且麻醉效果欠佳，一般临床医师很少使用上牙槽前神经阻滞麻醉。Friedman和Hochman在应用STA技术的基础上提出PASA阻滞麻醉，使上牙槽前神经阻滞麻醉有了更精准的注射部位和良好的麻醉效果。P-ASA阻滞麻醉的进针点与鼻腭神经阻滞麻醉相似，但针尖要进入切牙管6~10 mm，回抽无血后缓慢注射阿替卡因0.7~1.0 mL，推荐注射速度为0.5 mL·min-1。

 P-ASA阻滞麻醉的特点在于麻醉范围广，可以麻醉上颌切牙和尖牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨，以及唇侧附着龈、腭侧牙龈及黏膜。与常用的局部浸润麻醉相比，P-ASA可以减少麻醉药用量，同时避免唇部麻醉，尤其适用于麻醉后需要观察美容微笑线的手术或治疗。

 4.5.2 上牙槽前-中神经阻滞麻醉

 同理，由于存在解剖上的特殊性且麻醉效果欠佳，一般临床医师也很少使用上牙槽中神经阻滞麻醉。Friedman和Hochman在应用STA技术的基础上提出了在腭部注射的AMSA阻滞麻醉方法。

 AMSA阻滞麻醉的进针点在上颌第一、二前磨牙间游离龈缘与腭中缝垂直连线的中点，进针深度5 mm左右，回抽无血后缓慢注射阿替卡因0.7~1.0 mL，推荐注射速度为0.5 mL·min-1。由于上颌骨鼻腔和上颌窦形成了特殊的解剖结构，上牙槽前神经和上牙槽中神经在前磨牙根尖区交汇形成神经丛，AMSA阻滞麻醉实际上麻醉的是上牙槽前-中神经丛。

 由于腭部骨质疏松，存在许多小骨孔和小骨管，且腭部黏骨膜厚实致密，所以在腭部注射渗透作用较强的局部麻醉药，能够渗透腭部骨质同时麻醉上牙槽前神经和上牙槽中神经。AMSA阻滞麻醉区域包括：同侧切牙、尖牙和前磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨，以及唇颊侧附着龈、腭侧牙龈及黏骨膜。与常用的局部浸润麻醉相比，AMSA阻滞麻醉可以减少麻醉药用量，同时避免唇部及表情肌的麻醉，尤其适用于麻醉后需要观察美容微笑线的手术或治疗。

 4.5.3 Gow-Gates 下颌神经阻滞麻醉

 据统计，下牙槽神经阻滞麻醉失败或麻醉不全的发生率为15%~20%，除了注射技术方面的原因外，部分原因是下牙槽神经在进入下颌孔之前出现分支或进入分支下颌管；此外，在进行下牙槽神经阻滞麻醉时，注射药物前回抽有血阳性率较高，可达10%~15%。

 澳大利亚学者George Albert EdwardsGow-Gates将下牙槽神经阻滞麻醉的注射点向上移至髁突颈部，有效提高了下牙槽神经阻滞麻醉的成功率，该麻醉技术后来被命名“Gow-Gates下颌神经阻滞麻醉”或“Gow-Gates注射法”，文献报告其成功率可以达到95%；同时可以将回抽有血阳性率降低至2%左右。

 Gow-Gates注射法进行下牙槽神经阻滞麻醉的方法是：注射器置于对侧前磨牙或磨牙区，进针点为大张口时耳屏下切迹与口角连线上、上颌第二磨牙远中腭尖高度相对应的颊黏膜，向髁突颈部进针，进针深度约22~28 mm，抵达髁突颈部骨面，回抽阴性后缓慢注射麻醉药。拔针后调整椅位让患者处于直坐或半卧位，最好保持张口状态1 min，便于麻醉药扩散。

 Gow-Gates注射法将麻醉药注射到髁突颈部神经沟内，注射时针尖抵达靶点骨面后不需要移动，单点注射即可完全麻醉下颌神经，包括下牙槽神经、舌神经、颊神经、耳颞神经。对于范围广泛的下颌手术，Gow-Gates注射法可以作为首选的局部麻醉方式；在下牙槽神经阻滞麻醉失败或麻醉不全时，Gow-Gates注射法可以作为替代麻醉方式。

 4.5.4 Vazirani-Akniosi 下颌神经阻滞麻醉

 Vazirani-Akniosi下颌神经阻滞麻醉又称“封闭式经口下颌麻醉技术”，主要用于因生理性、病理性或心理性原因造成张口受限患者的下颌麻醉方法。具体操作方法如下：患者牙齿闭合时，牵开颊部，以上颌最后一颗磨牙牙龈与黏膜交界处、下颌升支的前内侧软组织为进针点，进针深度不超过25 mm，注射药物的位点在下颌升支内侧面的下颌孔上方，回抽无血后注射药物，退出针头后立即调整椅位让患者处于直坐或半卧位，便于麻醉药扩散至下颌孔附近。

由于张口受限，操作时进针的深度和进程不能直视，进针靶点没有骨接触，所以操作有一定的盲目性和随意性，麻醉的成功更多取决于临床经验。因为下颌神经有运动神经分支支配咀嚼肌，运动神经被麻醉后可以缓解肌肉痉挛引起的张口受限，所以Vazirani-Akniosi下颌神经阻滞麻醉特别适合于生理性、心理性的张口受限患者。在患者张口受限缓解后，如果治疗或手术过程中出现镇痛不全，可以再通过其他方式进行补充麻醉或追加麻醉。

 5.制定局部麻醉操作规范刻不容缓

 有统计数据表明，口腔局部麻醉并发症及不良反应发生率为4.5%~13%；有54.9%的口腔诊疗中的突发急症，发生在局部麻醉注射期间或注射后5 min内，其中最常见的是血管抑制性晕厥；在对4 000余位口腔科医生进行过去10年内的调查发现，95%的医生发生过类似不良反应，严重的口腔局部麻醉并发症甚至可导致患者死亡。这些局部麻醉并发症的发生，多数与局部麻醉操作不规范有关。

 比如晕厥的发生可能与麻醉前患者恐惧、注射时体位不佳、注射时速度过快、注射时疼痛剧烈等有关；又比如局部麻醉后暂时性失明，多是因为注射时没有回抽，或将麻醉药注入下牙槽动脉，同时推注速度过快引起。因此制定我国口腔局部麻醉操作规范刻不容缓。令人欣慰的是，“口腔局部麻醉操作规范”已获中华口腔医学会立项，由牙及牙槽外科专业委员会负责起草，将联合牙体牙髓、牙周、种植等7个专业的专家协同制订。

该规范将就病史询问及患者身体状况评估、麻醉前心理疏导或镇静、局部麻醉药物的选择和剂量计算、口腔局部麻醉操作技术、麻醉效果及麻醉时间的评估等方面进行规范，相信该规范在出台后，对各类口腔医师（包括实习医师、规培医师、基层医师等） 规范口腔局部麻醉操作、提高口腔局部麻醉技术、获得良好的麻醉效果、避免局部麻醉不良反应和并发症等，必将大有裨益。

内容来源：赵吉宏.口腔局部麻醉新概念[J].国际口腔医学杂志,2021,48(04):373-379.