孕前口腔保健及遗传咨询

孕前口腔保健及遗传咨询

临床中，常见许多孕妇因急性牙髓炎、牙龈炎、冠周炎等就诊，杨莉等在5 160名孕妇中通过随机抽样记录1 720名孕妇的牙体、牙周健康状况，结果发现：孕妇总患龋率为58.6%，龋均为1.54，龋面均为2.43；牙龈炎患病率为72.1%，牙结石检出率为53.6%。
 
严重的口腔疾病不仅会影响孕妇自身，还会造成妊娠不良结局如流产、早产、低体重新生儿等，故而应提倡育龄女性在孕前进行全面的口腔检查和对症治疗，预防孕期口腔疾病的发生，避免妊娠不良结局。此外，孕前进行优生遗传咨询与检查，对避免出现胎儿畸形、胎儿染色体病的意义重大，因此，其越来越受到人们的重视，未来，这种检查在检测口腔遗传病方面的作用也不可小视。本文将阐述孕前及孕期口腔健康教育、常见口腔疾病的防治方法以及孕前遗传咨询的相关内容。
 
1. 孕前口腔健康教育
 
1.1 备孕期女性的口腔保健
 
对备孕期女性进行孕前口腔健康教育的主要目的是在解决现有口腔问题的同时，使其意识到预防口腔疾病的重要性，并对其进行先期指导。先期指导是为备孕期女性提供实用的、有助于胎儿健康发育的信息，同时，也能让她们对人生中这一关乎身体、情绪和心理的重大事件做好准备。
 
孕前女性口腔健康的先期指导包括以下几点。
 
1）关于口腔疾病如何发生、发展的知识科普，以及如何保持口腔卫生的示范教育。
 
2）加强沟通，灌输积极预防口腔疾病的正确态度，培养自主预防的动机。
 
3）讲解妊娠期特异性的疾病，如妊娠期牙龈炎等。
 
4）在怀孕前6个月进行1次全面的口腔检查，保证口腔健康，如尽早修复缺失牙，恢复咀嚼功能，促进营养吸收，有利于孕妇健康及胎儿的生长发育。
 
5）吃健康食品，如含有蛋白质和维生素的新鲜水果和蔬菜，还有谷物和乳制品。从牙科的角度来看，孕妇在妊娠的第三个月期间应该摄取足够的营养，因为胎儿的釉质（乳牙）会在这个阶段发育成熟。
 
6）限制糖的摄入量，应减少在正餐之间的零食，糖分应该随餐摄入。喜爱甜食的女性可以使用非致龋性的糖代用品，如咀嚼含木糖醇的口香糖。已有研究表明：在人造唾液模型中，木糖醇能减少细菌的定植和增殖，还可以影响变异链球菌菌株在羟磷灰石表面的黏附能力。临床研究还显示：木糖醇的使用可降低龋病的发病率，对口腔健康有益，而且在怀孕和母乳喂养期间是安全的。
 
7）指导孕妇掌握正确的刷牙方法（Bass刷牙法）、刷牙次数、刷牙时间、牙刷更换时间、使用牙线的方法以及进食任何食物后都必须漱口。
 
8）不吸香烟或咀嚼烟草。孕妇吸食烟草及其燃烧产物会增加发生小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）的风险，并且怀孕早期戒烟比怀孕晚期戒烟发生SGA的风险有所降低。在口腔健康教育的教育方式上，应注意使用教具配合进行辅助说明和演示，在选择教具时，要根据备孕期女性的文化水平而选择不同的教具，以提高教育效果。值得注意的是，备孕期女性更倾向于聆听与胎儿相关的特定内容，可以通过重点讲解孕妇口腔健康对胎儿发育的影响，确立患者改变其行为习惯的决心，往往比单纯教育患者如何进行口腔保健更为有效。
 
1.2 婴幼儿的口腔保健
 
婴幼儿时期的口腔健康情况关乎个体一生的口腔健康和生活质量，因此，应向备孕期女性从以下几个要点进行有关婴幼儿口腔保健知识的宣教。
 
1）预防婴幼儿早期龋病：勿用嚼过的食物喂养婴儿，尽量避免嘴对嘴的接触，阻断变异链球菌的母子传播途径；即使是不含蔗糖的婴幼儿配方奶粉也被证明是致龋的，因此，采用母乳定时喂养的方式可以避免“奶瓶龋”的发生；减少糖的摄入，龋病最重要的饮食原因是游离糖的摄入，在其摄取量从0.1%增加到3%的范围内，致龋率呈线性对数增长。
 
2）纠正口腔不良习惯：婴幼儿常见的口腔不良习惯有吮指、吐舌、异常咬唇习惯、口呼吸、夜磨牙以及偏侧咀嚼等。另外，安慰奶嘴使用时间过长也会造成幼儿的错 畸形。研究表明：口腔不良习惯与乳牙列错 畸形的发生呈正相关，适当延长母乳喂养时间（长于6个月）可减少错畸形的风险以及形成口腔不良习惯的风险。
 
3）培养良好的口腔卫生习惯：第一颗乳牙萌出至3岁前，家长需要每天帮助小孩清洁口腔；培养小孩刷牙的兴趣，使之养成早晚刷牙的好习惯，掌握正确的刷牙方法。
 
4）定期的口腔检查：美国儿童牙科协会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）建议，在第一颗牙齿萌出后的6个月内应进行第一次口腔检查，不可晚于1岁。大多数小孩1年至少需要检查2次牙齿，具体复诊周期应听取儿童口腔科医生的意见。
 
2. 孕期常见的口腔疾病及孕前防治
 
2.1 牙周疾病
 
女性在妊娠期间，由于妊娠过程中激素水平升高，牙龈对局部刺激反应增强，造成原有的牙周疾病（包括牙龈炎和牙周炎）的炎性反应明显加重。比较有特异性的是牙龈肿胀明显甚至形成龈瘤样的改变，称为妊娠期牙龈炎（pregnancy gingivitis）。我国妊娠期牙龈炎的发生率为30%~100%。妊娠期牙龈炎通常发生在妊娠的前3个月，并延伸至妊娠晚期，分娩后症状可自行减轻或消退。已有研究发现：在牙龈上皮和牙周膜上存在雌激素受体β（estrogen receptor β，ERβ），激素会使牙周组织对局部刺激物的反应加强，并且，雌激素的升高对牙龈炎症状的影响与龈沟液中致炎因子是否增加无关。
 
因此，妊娠并非牙龈炎的根本原因，只是加重原有牙龈炎的宿主因素之一，这些局部刺激物（菌斑和牙石）才是导致妊娠期牙龈炎最根本的原因。菌斑中的微生物如放线菌聚集杆菌、牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌能合成性激素分解代谢所需的类固醇代谢酶，性激素分解代谢产生的代谢物也可能有助于这些细菌的营养需求，进而导致妊娠期间牙龈炎症的表现程度比非妊娠期更为显著。牙周炎则较妊娠期龈炎后果更为严重。多项研究表明：牙周炎和不良妊娠结局之间存在关联，包括早产或低体重新生儿、妊娠糖尿病、先兆子痫、SGA和死胎。而且，牙周炎是早产低体重儿（preterm low birth weight，PLBW）发生的一个独立的危险因素。
 
杨维军对90例孕妇的研究发现：牙周炎组孕妇的妊娠期、新生儿体重均明显少于牙龈炎组和牙周健康组，即早产儿与低体重新生儿的发生率较高。牙周炎越严重，胎儿出生体重越低，妊娠时间越短。对于这种触发孕妇早产的情况，目前接受度高的说法是由于牙周致病菌释放的内毒素和脂多糖系统性地增加了炎症介质如前列腺素（特别是前列腺素E2）和细胞因子的生成。
 
临床研究发现：孕妇在获得牙周疾病治疗后，能有效减少早产低体重儿的发生率。因此，对于患有牙龈炎或牙周炎的备孕期女性，应尽早进行牙周基础治疗：龈上洁治术和龈下刮治术，通常使用超声洁治器进行龈上、龈下洁刮治，必要时也可以采用Gracey刮治器刮除牙周袋内根面牙石、菌斑；拔除无保留价值的患牙；视炎症程度选择相应药物辅助治疗；在炎症控制后进行必要的咬合调整，必要时还可行暂时性松牙固定术。嘱患者定期（每3~4周）复诊维护，同时，强化口腔卫生指导。去除局部刺激因素，严格控制菌斑的发展，就可以有效控制妊娠期牙龈炎的发病率以及牙周炎的进展。
 
2.2 牙体牙髓病
 
龋病是在以细菌为主的多种因素作用下，牙齿硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种疾病。对离体牙的化学分析显示：在怀孕和非怀孕女性中，牙齿的总矿物质含量是相同的，即牙齿并不会发生软化。但是，唾液中整体的钙和磷酸盐浓度在怀孕期间会减少。去矿化的增加（唾液的低pH和缓冲能力下降）和再矿化潜力的减少（钙和磷酸盐浓度的降低）以及妊娠晚期变异链球菌水平增加，可加重龋齿的风险。
 
另外，对妊娠期妇女而言，饮食习惯的变化（特别是所消耗食物的频率和类型）也会加剧原有龋病的进展，并增加发生新的龋齿的风险。值得注意的是，孕妇在妊娠初期多会出现恶心呕吐的症状，少数者甚至可能发生严重、频繁的呕吐，使口腔形成酸性环境，导致龋病病原微生物的生长以及牙齿的酸蚀、脱矿，从而加重龋病的进展。
 
如果龋齿不及时治疗，处于活跃期的龋坏可使牙髓感染引起不可复性牙髓炎，牙髓炎可扩散到根尖孔外，导致根尖周炎的发生，甚至进一步扩散引起牙槽脓肿，严重影响妊娠期妇女的身心健康。因此，笔者提倡在备孕期针对牙体、牙髓疾病应进行全面的检查与治疗，及时充填修复较深的或有症状的龋齿；拔除不能保留的残根、残冠，以免其在抵抗力降低时成为口腔感染病灶；对死髓牙及已形成牙髓炎或根尖周炎的牙齿均应进行彻底的根管治疗；妥善处理牙隐裂、楔状缺损及其他的牙体缺损，避免其进入妊娠期后发展成牙髓炎、根尖周炎。
 
2.3 智齿冠周炎
 
由于智齿萌出不全、异位或阻生，牙冠部分被牙龈覆盖，与牙龈之间形成一个狭窄、较深的盲袋，容易积存食物碎屑和细菌，当全身抵抗力下降、细菌毒力增强时，便可引起牙冠周围组织炎症。临床中，常见孕妇因患有智齿冠周炎导致进食困难，严重者引起周围组织间隙感染、张口受限、剧烈疼痛，甚至发生高热等。孕妇因担心临床治疗会对胎儿造成影响而顾虑重重，临床工作常难以顺利开展，为了避免此类情况发生，建议女性在备孕期进行口腔检查确定有无智齿，有智齿者应根据自身情况积极处理。
 
1）拔除阻生智齿，这是防治智齿冠周炎的主要措施。对自身有龋齿或已导致第二磨牙出现问题、X线片显示位置不正、无法正常萌出、过度伸长致对颌软组织创伤等具有拔除指征的智齿，均应在妇女怀孕前拔除。
 
2）对于智齿彻底萌出、无龋齿、对前面的磨牙正常接触无影响、对颌智齿亦已萌出且咬合正常的情况，可以考虑保留智齿。但是必须在孕前给予备孕期女性口腔卫生指导，同时，嘱其在妊娠期内时应注意避免感冒、上呼吸道感染以及过度疲劳。有研究显示：怀孕前的3个月内进行全面的口腔检查、拔除有冠周炎风险的智齿，并及时进行口腔卫生的宣教，可以明显减少妊娠期急性冠周炎的发生率。
 
3. 口腔相关遗传病的孕前遗传咨询
 
在我国，开展孕前遗传咨询的主要目的是降低人群遗传病的发生率，缩小遗传病所带来的不良影响，从而有效提高人口质量。对于患有遗传病或有家族病史的咨询者，遗传病的确定方法主要是将家系调查以及系谱分析作为依据，并结合临床特征，然后利用基因检测、染色体分析以及生化分析等检查结果共同确定遗传病的遗传方式，推算疾病复发风险率，并向备孕期女性及其家属提出科学的建议。
 
口腔遗传性疾病是指主要病变在口腔颌面的遗传性疾病，以及一些伴随口腔局部组织异常的全身性或其他系统的遗传病，很多染色体病在口腔颌面部也有一些特征性的表现。目前，人群中发病率较高、比较受关注的口腔遗传性疾病主要有以下几种。
 
3.1 以口腔病变为主的遗传性疾病
 
3.1.1 先天缺牙（tooth agenesis）
 
先天缺牙是指牙发育过程中牙的数目异常减少，包括个别牙先天缺失、多数牙先天缺失和先天无牙症，根据是否有伴发症状又分为综合征性和非综合征性2种。患病人数占总人口的3%~10%，不仅影响患者的咀嚼功能，而且影响其发音、容貌及心理健康。迄今为止，研究已经证明肌节同源盒基因1（muscle segment homeobox 1，MSX1）、配对盒基因（pairedbox gene，PAX）、轴抑制蛋白2（axis inhibition protein 2，AXIN2）、无翅型MMTV整合位点家族成员10A（wingless-type MMTV integration site family member 10A，Wnt10A）和外胚叶发育不全蛋白基因（ectodysplasin-A，EDA）的突变会导致非综合征性先天缺牙的发生。但是，每个基因上又有多种突变位点，且已知的突变仅可解释有限数目的病例，而且还有更多相关的基因等待研究验证，先天缺牙的遗传规律和发病机制仍不清楚。
 
目前，对先天缺牙家系成员使用基因芯片技术和直接测序法对其进行基因检测，与已知的缺牙相关突变位点进行比对，如果能确定该家系导致先天缺牙的基因突变位点，那么就可以为受检者提供一定的科学依据。但是这一方法也存在一定的局限性。
 
3.1.2 先天性唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）
 
CLP是胎儿颜面部最常见的先天性畸形，可分为综合征性唇腭裂（syndromic cleft lip with or withoutcleft palate，SCL/P）和非综合征性唇腭裂（nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate，NSCL/P）。NSCL/P具有遗传异质性，是目前遗传疾病的研究热点之一，其发病率为1‰~2‰，不同人群发病率存在差异，我国新生儿的发病率约为1.42‰。已有位于第1、2、4、8、9、10、16号等多条染色体上的多个候选基因和单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SNP）位点被发现，而且数量仍在增加，但是只有干扰素调节因子6（interferon regulatory factor6，IRF6）基因是目前为止发现的基因中最为研究者所认同的致病基因。
 
尽管这些发现有可能帮助识别罹患NSCL/P的风险，但由于缺乏研究证据，这些结果尚不能用于遗传咨询。目前，可以通过遗传咨询告知备孕期女性的是：高龄、高危病史、唇腭裂家族史、生育过一胎唇腭裂胎儿都是导致唇腭裂患儿出生的危险因素。
 
3.2 累及口腔的遗传性疾病（多为一些综合征在口腔的表现）
 
3.2.1 21号染色体三体综合征
 
21号染色体三体综合征即21三体综合征（21 trisomy syndrome），又称Down综合征，是小儿染色体病中最常见的一种，主要特征为智力低下、发育迟缓和特殊面容，严重影响患者及其家属的生活质量。该病累及口腔的主要表现为先天性缺牙和畸形侧切牙。与21三体综合征的发生有关的危险因素有很多，其中母亲的身体状况尤为关键，孕前咨询时要针对性的询问：在女性高龄（>35岁）、患有先天遗传性疾病、感染或服药的情况下，不建议怀孕，如已受孕须进行产前诊断。
 
3.2.2 糖尿病
 
糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，目前我国是全球糖尿病患者数最多的国家。糖尿病一般分为1型、2型、特异型和妊娠期糖尿病4类。除特异型外，其他类型糖尿病（也可称普通型糖尿病）均系多基因遗传疾病。糖尿病最常见的口腔并发症是牙龈炎和牙周病。研究表明：糖尿病患者比非糖尿病患者具有更多的牙菌斑附着，其患牙周炎的概率是正常人的3倍。其中，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是具有明显家族性遗传特点的异质性疾病，较另外3种糖尿病患病率高。糖尿病家族史是T2DM最严重的危险因素。
 
目前研究表明：高迁移率族蛋白A1（high mobility group AT-hook 1，HMGA1）基因与T2DM的关联最强，其最常见的突变型rs146052672有致T2DM的高风险。根据这一结果，可尝试对患有T2DM的亲代进行后代糖尿病易感程度的咨询服务和预估。还有很多其他类型的口腔遗传性疾病，比如，有研究者在一个遗传性乳光牙本质Ⅱ型（dentinogenesis imperfecta shields type Ⅱ，DGI-Ⅱ）家系中发现了牙本质涎磷蛋白（dentin sialophosphoprotein，DSPP）基因内一个新的致病剪接突变（c.52-1G>A），并根据这一结果对先证者进行了产前基因诊断。相信随着研究的进展，在未来，此类疾病可以逐渐被纳入孕前遗传咨询。
 
4. 现状
 
随着生活水平的提高，如今越来越多的育龄妇女已经认识到孕前口腔检查和接受口腔健康教育的重要性，但是国内孕前妇女口腔健康教育尚未纳入孕前保健体系，尚未作为孕前保健项目来开展，真正有意识且有条件进行孕前口腔检查的备孕期女性并不多。没有接受过孕前口腔健康教育及未接受任何口腔保健治疗的女性，其口腔疾患在妊娠期易加重，而接受了口腔健康教育及孕前去除口腔潜在病灶的女性在怀孕期牙齿与牙周的健康状况能维持在一个比较好的水平。
 
此外，数据显示：我国是出生缺陷和残疾高发国家，每年先天残疾儿童总数高达80~120万，约占每年出生人口总数的4%~6%，且呈逐年增长的趋势。然而，目前我国遗传咨询多数仅在大城市开展，口腔遗传性疾病的咨询服务更为稀缺。
 
5. 结语
 
孕前保健是目前世界上大多数国家采用的卫生服务理念，目标是为育龄妇女及其家庭提供健康教育和预防保健服务，以减少可能造成不良妊娠结局的危险因素，也是优生、优育的有效措施之一。对备孕期女性进行口腔疾病防治、健康教育及遗传咨询，能提高口腔保健知识的知晓率，健康行为的持有率，改善口腔卫生状况、减少孕期口腔疾病的发生、降低妊娠不良结局的发生率。
 
孕前遗传咨询是预防出生缺陷的重要措施，也是优生、优育的关键环节。若想通过孕前遗传咨询向备孕期女性提出可靠、科学的建议和指导，现阶段需要在广大口腔临床医生中宣传和普及口腔遗传病的相关知识，增强其对遗传性疾病的认识，同时，随着相关技术的发展，进一步扩大口腔遗传病基因突变谱，明确基因型与表现型之间的关系，研究突变所导致的功能改变，最终明确口腔遗传病的发病机制。这对于降低先天畸形的发生率、提高人口素质具有重要的临床意义，值得研究者对其给予更多的关注。