后牙缺失的治疗选择：修复还是维持现状？

后牙缺失的治疗选择：修复还是维持现状？

由于不同原因导致的后牙缺失是口腔科的常见病、多发病，其直接影响了患者的咀嚼效率和生活品质。后牙缺失同时会引起前牙咬合负荷的改变，是颞下颌关节紊乱病的潜在病因，因此如何科学的修复后牙缺失是口腔治疗中的关键问题之一。
【后牙支持的定义】
在生理状态以及口腔副功能状态下，均是后牙主要起到支持HE力的作用，称“后牙支持（posterior support）”（图1）。


图1：咀嚼系统功能性负荷的支撑结构包括：后牙支持；颞下颌关节和前牙区段。
【后牙支持的功能】
后牙支持有3大主要功能：
1.      为咀嚼、吞咽和口腔副功能状态下的HE力提供支持。
2.      维持咬合垂直距离（OVD）。
3.      提供足够的咬合接触面以保证咀嚼运动的舒适和高效。
 
【后牙支持的组成】
•       咬合接触点的数量
•       支持的天然牙或种植基牙的数量
•       后牙支持区骨组织的量
后牙支持减弱的牙列，固定局部义齿修复之后，可以与完整的天然牙列拥有相同的咬合接触数量。天然牙、天然基牙、以及减少功能的后牙区段的牙槽骨支持的骨量，存在着变异。
 
【后牙支持减弱和缺失的诊断】
由于对HE牙齿缺失、修复体的HE接触丧失和支持牙槽骨的丧失常常混合出现，使得后牙支持减弱和丧失的诊断变得复杂，定义也更加困难。后牙支持丧失被定义为“维持咬合垂直距离的支撑单位的缺失”；当上下成对咬合的牙齿不断缺失，后牙支持会逐渐减弱，但仍然可以维持其支撑功能和咬合垂直距离，此时患者咀嚼的舒适性和效率会发生明显的下降，称“后牙支持减弱”。后牙支持减弱受到多种相互作用因素的影响，有时后牙缺失并不一定会引起后牙支持减弱，基牙数量不同、支持牙槽骨状况不同的上下颌后牙固定局部义齿仍具有与牙列完好，牙槽骨丰满的牙列同等数量的咬合接触点（图2）。


图2：后牙支持单位及支持骨量的减少最终会影响修复体的寿命和治疗效果。必要时应当考虑增加修复体支持基牙数量和/或骨量。
 
【后牙和前牙区段的相互关系】
随着人们对后牙支持、前牙引导和颞下颌关节之间相互作用关系认识的加深，他们之间相互关系的临床意义逐渐凸显（图3）。“相互保护”描述了后牙区段和前牙区段相互的保护作用。其中，后牙被认为在终末闭合时对前牙起到了保护作用，而前牙开HE HE分离则可以在下颌运动时为后牙提供保护（图4）。
 
 

图3：一些临床治疗概念是基于后牙支持、前牙引导和颞下颌关节之间可能存在的相互作用进而提出的。
1. 相互保护作用。
2. 后牙支持丧失和前牙区段的超负荷。
3. 后牙支持的丧失和颞下颌关节的超负荷。

 
图4：相互保护观点认为后牙在最大闭合位时提供支持力，从而保护前牙；而前牙在咀嚼运动中保护后牙不受损伤。a 在最大牙尖交错HE时后牙提供支持力（MI）。b 前牙使后牙分离，保护后牙。
 
牙齿从最大牙尖交错位（MI）移动至前伸位或侧方切对切时的动态接触关系通常被称为“前牙引导”。在I类磨牙关系中，工作前牙引导的前伸运动使后牙HE分离，尖牙引导使后牙工作侧和非工作侧分别分离（图4、5）。“相互保护”的观点认为后牙区段提供静止状态下，上下颌闭合时的支持力；而前牙区段或前牙引导提供运动时的支持力。这样后牙在最大牙尖交错位时为前牙提供保护作用，前牙在前伸和下颌工作运动时为后牙提供保护。越来越多的人开始接受相互保护概念，它可以作为固定义齿修复的理想标准而被广泛应用。
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图5：侧方移动时的相互保护作用a尖牙保护HE保护后牙b组牙功能HE保护非工作区后牙。
 
【后牙支持丧失对前牙区段的影响】
当后牙支持丧失前牙承担HE力时，通常可以分为以下四种情况：
1.      前牙区段保持稳定，通常此种情况下前牙具有完整的牙槽骨支撑。在I类切牙关系中这种情况通常可以通过肯氏2类可摘局部义齿修复，并多年保持稳定。（图6a）
2.      在II类1分类和一些II类2分类关系，前牙在牙尖交错位不接触，同时伴有后牙缺失的病例，下颌骨会持续性闭合直至遇到阻力，而阻力通常来自颚部软组织。这将导致颌间距离减小和咬合垂直距离的降低（图6b）
3.      前牙发生移动或外展。进行性的后牙支持减弱或丧失将导致前牙负荷的增加。当同时伴有慢性牙周病引起的骨组织吸收时可能发生前牙移位（图6c）。
4.      前牙磨损和咬合垂直距离降低。有磨牙习惯的病例会有咬合磨损，同时咀嚼运动引起的牙本质磨耗会引起前牙进行性磨损。（图6d）

图6：当后牙咬合支持丧失时，闭口时的咬合高度将由前牙承担并维持。
a．  前牙区段保持稳定接触。
b．  II类1分类出现咬合过度。
c．   伴有慢性牙周病时，牙槽骨吸收，前牙可能发生移位或唇侧倾斜。
d．  存在慢性口腔副功能（磨牙症）时，前牙可以保持稳定，但会发生进行性磨损，使咬合垂直距离变小。
 
在有长时间慢性牙周病的情况下，其牙周支持骨组织进行性丧失。牙齿的稳定性下降，易受到继发性HE创伤，从而常常引起牙齿动度增加。后牙缺失可引起后牙支持的进行性减少或丧失，不论后牙是否存在邻牙倾斜或扭转，均可能引起前牙的松动。前牙负荷增加可能会引起其动度增加或唇向移位。后牙支持丧失常伴随咬合垂直距离的丧失。这种前牙的唇向移位常常出现在上颌切牙，并且经常伴随有长期慢性牙周病引起的牙槽骨吸收。这种病情发展方式被称为“后牙咬合崩塌”。前牙的扇形移位不仅影响美观，还可能增加前牙区进一步唇展甚至松动的风险。对这类病例的治疗常常需要恢复咬合垂直距离和正畸内收前牙相结合，除此之外还需要牙周治疗、牙弓夹板固定和后牙支持的修复。
 
【后牙支持丧失对颞下颌关节的影响】
关于后牙支持、前牙区段和颞下颌关节之间相互作用的第三大争论点就是后牙支持的丧失是否会引起颞下颌关节的超负荷。多年以来，许多学者和临床医生都认为后牙咬合支撑的缺失会引起颞下颌关节负荷过重或发生潜在的病理改变。后牙支持减弱的磨牙症可以引起髁突相对于颞骨关节窝0.3mm的动度。在一项包含263个有颞下颌关节症状（颞下颌关节紊乱病）样本和82个无症状对照样本的研究中发现，下颌后牙缺失和关节盘移位呈正相关。而另一项研究通过文献回顾发现，修复缺失后牙对预防颞下颌关节紊乱病的发展并没有预防作用。在关节盘移位的受试者中观察到了少量下颌后牙缺失患病率的增长，这一发现具有一定临床意义。同时可以得出，下颌后牙的缺失或许可以加快关节退行性改变的发展速度。
 
【后牙支持减弱或丧失的治疗】
临床上有许多种利用修复体来修复患者后牙支持丧失的治疗方法。在口腔种植出现之前，传统的治疗形式包括可摘局部义齿（RPDs），牙支持式单端固定义齿和不同跨度的牙支持式固定义齿。可摘局部义齿可以提供满意的功能和舒适性，多年来被大量的患者所接受。但是如果缺乏足够的维护，其远期不良的副作用就会出现，包括进行性牙槽嵴吸收，龋坏和牙周并发症等。种植体和球帽式附着体可以增强局部可摘义齿的支持和固位作用。可摘局部义齿的缺点还包括不易被患者接受，舒适性欠佳和患者不愿使用等。替代它的选择包括: 牙支持式单端固定桥与不同跨度的牙支持式固定义齿，这些治疗方式的选择取决于基牙的分布以及支持骨组织的情况。种植体支持式局部固定义齿是另一种治疗选择，它的修复方式有许多：例如单个种植体修复、单端固定桥，孤立存在或与邻牙相联，通过使用大跨度修复体或窦底提升来增加支撑骨组织等。最终，对于有后牙缺失的患者，当患者情况合适时，短牙弓为治疗提供一种可行的选择。
1.  短牙弓
一些研究显示具有一对或两对前磨牙接触的前磨牙HE可以满足长时间舒适、稳定的咬合。关于短牙弓患者持续6年的连续研究显示，牙弓缩短并没有增加患颞下颌关节紊乱病或症状的趋势。随后的研究显示，整体上讲有3-5对相对牙齿的牙弓缩短受试者和具有完整牙列、完好咀嚼能力的受试者之间，颞下颌紊乱病患病率、牙周支持情况和口腔舒适度之间没有显著的临床差异。与之相反，也有一些研究对此观点持保留看法。有报告显示磨牙缺失会引起咀嚼效率下降和下颌移位。（图7）

图7：目前临床更加倾向于选择短牙弓作为后牙缺失的治疗方式

2.  固定局部义齿
一项系统回顾总结了牙或种植体支持式局部固定义齿5年和10年的留存率，评估其未来发展并对以下结果进行回顾性队列研究（表1）。基于使用寿命的研究，当计划使用固定后牙修复体进行修复时，传统的末端有基牙支撑的局部固定义齿、单纯种植体支撑局部固定义齿或种植体支撑的单冠应作为首选治疗方案。牙支持式单端固定桥局部固定义齿、牙/种植体混合支持式局部固定义齿或树脂粘接桥是次选方案

表1：采用不同修复方式修复后牙缺失的5年和10年的留存率
 
传统的牙支持式FPDs最常见的并发症是口腔微生物改变、龋坏和牙髓活力丧失。对于单端固定桥来说生物学并发症与传统局部固定义齿相似。工艺并发症则更为常见，如固位力丧失和金属断裂等。对于种植体支撑式修复体来说，单纯种植体支持式局部固定义齿、牙/种植体混合支持式局部固定义齿和种植体支持式单冠的粘膜炎症和种植体周围炎之类的生物学并发症发病率相似。崩瓷、基台螺钉松脱和固位丧失是种植体义齿最常见的工艺并发症。总的来说种植体并发症的发病率高于牙支持式义齿。



3. 可摘局部义齿
通过分析患者咀嚼效率、营养状况、生活质量、满意度、可摘局部义齿和口腔组织之间相互作用、颞下颌关节紊乱病及其预防等方面的参数，对文献中可摘局部义齿效果进行评估。目前的结论是文献中对可摘局部义齿的适应证和禁忌证均未明确规定，并且多认为使用短牙弓的治疗方法优于使用可摘局部义齿修复。可摘局部义齿修复双侧磨牙缺失时可以提供满意的咀嚼效能，和全口义齿以及短牙弓病例没有差异性。
 
【结语】
短牙弓可以提供最低限度的后牙支撑。仅依靠单个或两个上下牙弓的咬合单位就可以提供最低要求的咬合接触。除此之外的额外功能性单位，包括上下牙弓磨牙接触等，可以提供更好的咀嚼效率。可摘局部义齿、短牙弓和全口义齿修复后，咀嚼效率在主观感受上并没有差异。与短距固定局部义齿以及更多基牙支持的义齿相比，牙支持式单端固定桥和长距固定局部义齿有更多的风险，仅作为一种可选择的治疗方案。短距和长距固定局部义齿均具有来自龋、牙周病、牙髓病变、和基牙折裂等方面的风险。长距修复体具有更高的粘接剂丧失和折裂的风险。单个和连续的种植体可以提供大于5年和10年时间的理想治疗效果，更多的种植体可以降低并发症风险，提高疗效。
注：本文的“牙合”字用HE代替