浅谈无牙颌低平牙槽嵴全口义齿的固位

      口义齿修复中常见因牙槽骨严重吸收致无牙颌牙槽嵴过于低平，给义齿修复带来困难，其中义齿固位不良是最主要的问题。按常规制作的全口义齿往往会因义齿固位稳定性较差影响咀嚼功能，达不到良好的修复效果。对此类病人应根据病人具体情况，采取必要的措施和不同的方法以增强义齿固位力，提高修复质量。

    (一)临床表现

    一、无牙颌低平牙槽嵴的特点

    以下颌牙槽嵴吸收低平多见，颌骨低平、平坦甚至呈凹形。其表现在上颌，可见上颌结节低平甚至缺如，腭弓平坦。因骨吸收过多，肌肉、系带附着点近牙槽嵴顶或与之平齐。其牙槽嵴表面粘膜常常较薄，无弹性，颌间距离较大，上下颌弓关系常不协调，舌体代偿性增大。唇颊

部软组织内陷，病人往往呈明显衰老貌。(二)骨吸收原因

    造成无牙颌牙槽嵴严重吸收的原因很多，它有生理性因素也有病理性因素，既有局部因素也有全身因素。牙齿缺失后，牙槽骨的吸收即持续不断地进行，缺牙时间越长，牙槽骨吸收越多。如果因全口牙患严重牙周病而导致牙列缺失。牙周病本身可造成牙槽骨的重度吸收而使无牙颌牙槽嵴呈低平状。长期缺牙不做修复，可出现废用性牙槽嵴萎缩。戴用不符合生理要求的全口义齿，不正常的牙合力分布可造成牙槽骨的病理性过多吸收。牙齿早失，长期全口义齿修复，因牙槽骨缓慢进行性吸收也可见牙槽嵴低平。全身因素，如内分泌失调、钙磷比例不平衡等亦可引起牙槽骨过多吸收。二、影响义齿固位的因素

    (一)基托面积的大小

    基托面积的大小决定于颌骨的大小和牙槽嵴的高度和宽度，牙槽骨吸收过多者，其牙槽嵴低平，腭穹隆平坦，义齿基托覆盖面积大大减少，义齿受到的大气压力值也随之减小，固位效果则差。    (二)上下颌弓的位置关系

    1．水平位置关系  牙槽嵴吸收低平者，常伴有上下颌弓形态、大小不协调，如下颌弓明显大于上颌弓，或一侧上小下大等。此种情况下如果按常规将上颌人工牙排在牙槽嵴顶，下颌牙排列偏舌侧过多时，易妨碍舌的运动而影响义齿固位。若将下颌牙排在牙槽嵴顶，上颌牙排列偏唇颊侧较多，咬牙合不平衡可产生不利的杠杆作用，因义齿翘动而破坏边缘封闭，使义齿脱位，并可加速牙槽嵴的吸收和影响唇颊活动。

     2．垂直位置关系  牙槽骨吸收多，颌间距离则大。从全口义齿的冠状面看，人工牙、颊基托、舌(腭)基托构成的形状近似三角形。三角形的高与底之比直接影响其稳定性，高等于或小于底者稳定性好，高明显大于底者稳定性差。所以颌间距离大者，人工牙牙合面离牙槽嵴顶远，

义齿稳定性差。

    (三)肌、系带附着高低

    牙槽嵴低平者，肌、系带附着点离牙槽嵴顶近，甚至与之平齐。当肌、系带运动时，易破坏义齿的边缘封闭，造成义齿脱位。    (四)舌的影响

    牙槽骨吸收过多，常伴有舌代偿性增大。同时因颌间距离增大，若按常规确定垂直距离和排牙，舌运送食物到人工牙牙合面的距离加大，运动时易造成下颌义齿脱位。    (五)对义齿的耐受性和适应性

    无牙颌牙槽骨吸收过多者，多见于老年人。年龄越大，组织越敏感，对义齿的耐受性和适应性差，调节能力也差，不易训练自己怎样利用有利于义齿固位的因素及避免不利因素增强义齿固位，有的还伴有不良咬殆习惯，功能运动时容易引起义齿脱位。内分泌失调发生在更年期

的病人，多见于女性，不仅骨质吸收多，且骨质疏松，伴口干、烧灼感和疼痛，情绪波动大，耐受性和适应性相应也差。

     (六)心理因素

    有的病人不了解全口义齿的特点，误认为全口义齿能牢固地吸附于口腔中，轻易不能取下，或者不了解无牙下颌的生理特点，当全口义齿下颌固位较上颌差时，易认为是医生技术问题。还有的病人因不了解口腔条件的个体差异性，易将自己义齿的固位状况与邻居或熟人的相比较，认为义齿有问题。这类病人易产生急躁、焦虑情绪，影响全口义齿的适应和全口义齿固位稳定性的自我训练控制。    (一)精神心理治疗

三、增强固位的一般措施

    精神心理治疗对低平牙槽嵴病人全口义齿修复的治疗效果有显著影响。首先要了解病人的心理状态、病人的耐受性和适应性，对口腔情况仔细检查，提出治疗计划。对有心理误区的病人更应耐心解释说明，讲清楚其自身条件及所能达到的预期效果、适应期的长短等，使医生能掌握医疗中的主动权，同时应给予必要的鼓励和有根据的保证，使其了解即使自身固位条件较差，在采取一些措施、坚持戴用义齿、适应和学会使用义齿后，固位程度会逐渐加强，使病人树立积极配合的信心。应指导和帮助病人度过适应期，纠正下颌前伸或偏侧咀嚼习惯，对初戴义齿固位不良者应仔细检查，认真调改和处理，以取得病人的信赖。(二)功能性印模

    采用二次印模法，取功能性印模。在不影响肌功能运动的情况下，注意边缘充分伸展。上颌可利用颧突区的足够伸展，下颌应注意颊侧翼缘区和舌侧翼缘区的充分伸展。颊侧翼缘区即颊棚区，位于下颌后弓区，前界为下颌颊系带，后界为嚼肌下段前缘之前。下颌牙槽嵴低平者此区面积较大，义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，可承受较大的牙合力。舌侧翼缘区的前部主要由舌系带和舌下腺形成，其中部由颌舌骨肌形成，其后部的形成有舌腭肌、翼内肌和咽上缩肌等组成的颌舌骨后幕。印模舌侧翼缘区应在功能状况下与翼缘区组织接触。颌舌骨后间隙位于颌舌骨肌后缘的后方，此处常有组织倒凹，舌侧翼缘后部伸入此倒凹内可获得一些固位力。用印模膏取初印模时可让病人做吞咽动作，通过肌肉的挤压作用将印模膏充分伸展人此间隙，或通过手指按压让材料进入，再配合舌前伸、侧向运动获得功能性伸展范围。牙槽骨吸收较多者中性区相对较大，唇颊舌沟较宽，且老年人唇颊部活动较青壮年迟钝，因此印模边缘可适当多伸展些，其边缘可厚些，增加义齿与移行组织的接触面积，与唇颊沟软组织密贴，使义齿边缘有良好的封闭性。(三)增加息止牙合间隙

    对上下颌牙槽嵴均吸收低平者，应适当增加息止牙合间隙，即减小颌间距离。在总义齿修复中，通常采用2mm的息止抬间隙，而真牙列中，息止牙合间隙最大可达8mm，因此可通过增加息止牙合间隙的方法，减小义齿不利的杠杆作用。增加多少视情况而定，吸收严重者增加程度相应增大，但应在颞颌关节能适应的生理范围内，一般不超过6mm。虽然面部丰满度可能受一些影响，但在美观和功能不能同时兼顾时，应以功能为主。通过确定偏低的垂直距离，可较好地增加义齿的稳定性，有利于功能的发挥。(四)恰当处理殆平面

    一般情况下，牙合平面应基本平分颌间距离，即牙合平面至上、下牙槽嵴顶的距离大致相等。因为牙合平面距牙槽嵴顶越远，力臂越长，则义齿固位越差。但当上颌骨条件较好，下颌牙槽嵴吸收低平，固位条件差时，可有意识地将殆平面定得靠近下颌一些，降低下半口义齿的高度，减小下颌不利的杠杆作用，同时舌唇颊部肌肉组织运送食物至义齿抬面的距离缩短，受肌运动脱位的影响小，且可利用舌唇颊肌对义齿抬面、基托磨光面的肌张力增加义齿的稳定性。要避免牙合平面出现明显的前高后低、前低后高或左右倾斜，以免咬抬时产生推动义齿水平移动的力量。(五)合理排牙

    对此类病人最好选用低尖牙或无尖牙。后牙位置不变的情况下，牙尖低，咀嚼时所产生的侧向力也小；牙尖越高，即牙尖斜度越大，产生的侧向力也越大，而侧向力破坏义齿固位作用明显。同时应相应减小牙合曲线，减小侧向前伸殆运动障碍，容易形成平衡牙合，有利于义齿的稳定。若选用解剖式牙应排成浅覆殆，覆牙合在1n皿左右。正中抬时下前牙切端与对牙合牙舌面间有0．5nm左右的空隙，减小前部牙槽骨的负担，有利于达到前伸抬平衡。   义齿排列应处于唇颊肌向内的力与舌肌向外的力大体相等的位置，这时，人工牙就不会受到唇颊舌肌的侧向推力，有利于义齿的固位。牙槽嵴吸收较多者，面部软组织内陷，要恢复正常丰满度，上、下前牙需排在牙槽嵴顶唇颊侧较多。有的病人亦片面追求丰满度，要求唇侧基托加厚，这些都不利于义齿的固位。应侧重功能，将前牙排在牙槽嵴顶稍偏唇侧的中性区内，基托厚度也不能影响肌张力。    牙槽骨吸收较多者常出现下颌弓后部宽于上颌弓的现象，在遵循人工牙尽量排在牙槽嵴顶上这一基本原则的同时，要注意不能将下颌人工牙过于排向舌侧，以免造成固有口腔过小，妨碍舌的运动。MuYskem曾描述：两边的下颌后牙向舌侧排列窄1mm时，则舌将被剥夺100mm的功能空间。下前牙切缘较正常向后排列1mm时，舌将被剥夺100mm的功能空间。说明了牙齿排列位置对舌的功能性空间的重要性。下颌弓后部轻度宽于上颌弓者，可将上后牙适当排向颊侧一些，将下后牙排在牙槽嵴顶或稍偏舌侧。若下颌弓后部明显宽于上颌弓，应将上下后牙排成反殆关系，左上后牙与右下后牙对调，右上后牙与左下后牙对调，视颌弓长度，上颌两侧各少排一双尖牙或下颌两侧各多排一双尖牙。若仅为一侧下颌弓大于上颌弓，可不做牙位对调，将该侧上颌后牙颊尖磨圆钝些，与下颌后牙排成反覆抬覆盖关系。

 (六)调牙合

    咬抬不平衡容易造成义齿翘动，破坏边缘封闭而使义齿咀嚼时脱位，需认真检查人工牙的早接触点，通过调抬达到正中、前伸、侧向平衡牙合。

   四、增加固位的方法

    上颌超限伸展总义齿或颧颊翼总义齿