儿童牙科畏惧症临床治疗研究进展

儿童牙科畏惧症临床治疗研究进展

患儿在牙科诊疗过程中，易对陌生环境、疼痛、器械等产生忧虑、紧张和害怕的心理变化，因此对牙科诊疗的敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避或拒绝治疗，此现象称为儿童牙科畏惧症（children’s dental fear，CDF）。研究发现，我国CDF发病率达80%以上。还有学者进一步指出，害怕疼痛是CDF的主要病因。严重的CDF会直接影响患儿的治疗依从性，明显降低早期就诊率、诊治质量以及医生的工作效率，甚至会恶化医患关系，造成不良的外延效应，导致患儿颌面发育不足、颌骨发育异常和牙源性口腔疾病（根尖囊肿、颌面间隙感染、骨髓炎）等，严重影响患儿身心健康，因此成为儿童牙科较为棘手的问题。

目前针对CDF尚无统一规范的治疗指南。口腔临床医生对于不同程度的CDF患儿不能进行有针对性的个性治疗。基于以上原因，在儿童牙科治疗过程中，按照患儿畏惧程度及治疗表现，寻找并使用简便、有效、易接受的治疗手段减轻甚至消除CDF显得尤为重要。以下对CDF不同治疗方法及相应适应证做一综述，以期提高不同程度CDF患儿的治愈率，有效减少患儿忧虑与恐惧，方便口腔医生制定预防牙科恐惧的行为管理策略。这对于提高诊疗质量，减轻医生负担，改善医患关系具有很大的现实意义。

1.CDF病因

CDF患儿的心理处于一种封闭性的、对不良刺激高度敏感的状态。研究认为，患儿对治疗过程中可能产生的疼痛高度敏感，使机体进入应激状态是造成CDF的主要原因。国内由于诊疗条件有限，常忽视无痛原则，不能有效舒缓患儿的畏惧紧张情绪，因而造成患儿心理创伤，使其成为医源性牙科恐惧者。此外，不良的治疗体验、对陌生环境和治疗器械的恐惧、内心建构性的记忆以及患儿本身的气质类型等都是导致CDF的可能因素。

2.CDF诊断、量化与分级

临床上对CDF患儿的畏惧程度并无统一评价方法。目前主要有两种形式：生理指标观测法是直接观察患儿的生理指标，如心率、血压、血氧饱和度等评定患儿的畏惧程度；量表测定法是采用自评定量表计算数值来测定患儿的畏惧程度，具有一定的偏差。

2.1生理指标观测法

CDF患儿产生畏惧等心理生理反应通常与交感神经活性增加相关。早期研究发现，CDF患儿进行治疗时其交感神经兴奋阈值降低，儿茶酚胺分泌增加，心率增加，且皮肤电阻降低。因此，心率和血压可用作评定焦虑的可靠指标。Krueger等获得了类似的实验结果。生理指标观测法是通过测量仪，如手指脉搏血氧仪、电子血压仪等设备，测量患儿心率、血压和血氧饱和度等生理指标。该方法的优点是可通过具体化、标准化的数字评估患儿的畏惧程度；缺点是需要在特殊仪器下操作，可能会增加患儿畏惧程度，因此临床上不易实施，应用率不高。

2.2量表测定法

目前文献报道的量表种类较多，侧重点不同，对畏惧程度分级的依据和方法略有差别。以下对临床常用的口腔畏惧调查量表进行简要概述。

2.2.1儿童畏惧调查-牙科分量表

儿童畏惧调查-牙科分量表（children′s fear survey schedule dental subscale，CFSS-DS）用于预测患儿治疗前对牙科治疗的焦虑畏惧水平。包括10项内容：是否害怕牙医、其他医生、打针、口腔检查、张口、陌生人碰、有人、器械放到嘴里、不得不去医院和穿白大衣的人。害怕程度由轻至重，按1~5级评分，总分在10~50之间，其中10分以下代表不畏惧，50分代表极度畏惧。

2.2.2Venham临床焦虑及各种行为级别鉴定量表

Venham临床焦虑及各种行为级别鉴定量表（Venham′s clinical ratings of anxiety and cooperative behavior）是采用焦虑与合作行为临床分级法鉴定儿童治疗过程中合作行为表现，从而判断焦虑级别，分为4级。0级：自如（relaxed）；1级：不自在（uneasy）；2级：紧张（tense）；3级：勉强（reluc⁃tant）；4级：恐惧（anxious）。

2.2.3Corah牙科焦虑量表

Corah牙科焦虑量表（DAS）由4个问题组成，依畏惧程度分为5级。1级表示无焦虑，5级表示严重焦虑，得分越高，焦虑程度越严重。涉及的4个问题与所在环境、时间和近远期看牙的经验有关。预期牙科焦虑和治疗牙科焦虑既相关又有差异。研究中所选的来自不同群体受试对象也可能对结果产生影响。

2.2.4儿童状态焦虑量表

儿童状态焦虑量表（state-trait anxiety inventory for children）用来衡量焦虑的程度，可靠性高，有效性强，具有良好的心理测量学信度与效度，内在一致性信度、重测信度、结构效度、区分效度均达到可接受或满意的水平，是一个较好的牙科焦虑研究量表。然而，样本的代表性有限，仅适合在医院使用，量表操作用时较长（8~12min），且不能记录哭泣、激动、破坏行为和合作水平等。

3.CDF治疗

3.1行为诱导

行为诱导是缓解CDF的基础治疗手段，良好的行为诱导可使患儿学会应对恐惧。该方法操作简便，适合在相对短时间内进行的牙科治疗。研究发现，医生通过运用“讲-演-做”的行为诱导方式，可增加患儿的应对能力，并帮助其学习新的替代性应对策略。同时代替传统的医生单向实施的可导致患儿畏惧紧张的负面行为，改变颠覆性或反效应的行为。潜在抑制是行为诱导的重要调节原则，可能对缓解CDF有积极的影响。研究表明，愉悦的牙齿治疗体验可有效缓解患者后续治疗的畏惧紧张情绪。因此，行为诱导着重强调医患之间的有效沟通，医生需详细询问患儿的治疗史，且在任何治疗性干预之前，帮助其更充分地应对未来潜在的侵入性治疗。这种“潜在抑制”原则的实施对于预防儿童的牙科恐惧尤其重要，并应纳入整体治疗计划中。然而，对于畏惧程度较高的患儿缓解效果不明显，在分步、逐步干预下畏惧程度可能有所改善。对于高度畏惧患儿，行为诱导常以失败告终。

3.2音乐疗法

口腔诊疗过程中，患儿常过度聚焦外界刺激、环境变化以及疼痛等，因此，分散患儿注意力是治疗CDF的方法之一。研究发现，音乐疗法是一种转移儿童注意力的有效方法，被视为一种以行为诱导为基础的焦虑管理办法。目前，音乐疗法在综合医院外科手术时常配合麻醉使用。音乐疗法在缓解CDF中优势明显：（1）临床操作简便；（2）消除或降低CDF治疗药物使用剂量及不良反应；（3）通过转移有意识的思维缓解痛苦和焦虑；（4）根据疼痛闸门控制理论，音乐疗法可作用于痛觉感受器，阻止某些疼痛的感知和扩散。然而，音乐疗法缓解CDF也具有一定的局限性。有研究发现，音乐疗法未能很好地缓解实验组Venham4级患儿的畏惧程度。可能是由于患儿进行治疗时心理高度紧张，自主拒绝劝导和心理抚慰，无法有效地转移注意力，导致诱导失败。

3.3药物治疗

3.3.1口服药物

通过口服给药的镇静技术具有实施方便、简单易行、经济廉价、毒副反应小等优点。但该方法起效时间较长，镇静程度相对浅，给药剂量不易掌握，作用时间不易控制。常用的口服药物有咪达唑仑、地西泮和水合氯醛等，主要应用于轻度CDF的治疗。

3.3.2静脉给药

通过静脉注射给药缓解CDF效果较口服给药显著，具有起效迅速，效果明确，镇静程度可控的优点。但需要静脉穿刺，属于有创操作，患者接受程度较低，且存在静脉穿刺及注射并发症，如血肿、静脉炎和感染等。常用药物有咪达唑仑、氯胺酮和丙泊酚等。其中咪达唑仑清醒镇静的不良反应主要有再睡眠、顺行性遗忘、共济失调、头晕和嗝逆等，与药物剂量呈正相关。

3.4笑气

笑气吸入镇静（nitrous oxide/oxygen inhalation sedation，IHS）是目前较为有效的治疗中重度CDF的行为管理方式。研究显示，发达国家50%的全科医生、85%的口腔颌面外科医生和88%的儿童牙医在临床工作中使用此项技术。笑气通过抑制中枢神经系统兴奋性神经胶质的释放和神经冲动的传导，改变离子通道的通透性，从而产生药理作用。吸入体内后30~40s产生镇痛作用，终止吸入后，90%吸入量于数分钟内从肺泡排泄，10%由皮肤蒸发，同时具有一定的抗焦虑作用。笑气应用也有一定的局限性和禁忌证，包括智力发育异常、不能配合治疗患儿；笑气过敏；上呼吸道感染（感冒和支气管炎）；气道阻塞性疾病（过敏、鼻息肉和鼻窦炎）；严重哮喘；其他系统疾病。目前临床应用中笑气的最佳浓度尚存争议，低浓度对畏惧程度高的患儿无效，笑气浓度增加至50%~70%时易导致患儿头晕眼花、恶心以及肢体运动障碍等。

笑气在体内仅代谢0.004%，因此大量气体被患者呼出后会给医生带来慢性毒性危害，如生殖系统副反应、骨髓抑制和维生素缺乏等。此外，笑气鼻罩的佩戴过程会加剧患儿畏惧程度，增加治疗失败率。因此，笑气的普及使用率和接受程度均较低。

3.5全麻

口腔科全麻技术（dental general anesthesia，DGA）是针对重度CDF患儿经其他治疗无效后，可选择的有效治疗手段之一。DGA使用麻醉药物使患儿进入无意识状态，在严密监护下进行口腔科治疗，多应用于治疗时间长、多颗牙治疗的重度CDF患儿。然而，陈旭等调查发现，DGA的接受程度较低，仅25.8%患儿家长接受DGA，74.2%拒绝接受。此外，有研究表明，在欧美国家，对于经过基本行为诱导后仍不能配合治疗的重度CDF患儿，不建议使用DGA，而是提倡“最小镇静”或“清醒镇静”技术。这是由于儿童实施DGA对中枢神经系统的远期影响尚存较大争议。最新研究认为，DGA对发育期大脑有损伤，可导致长期的有害神经行为学后果，如3岁前暴露于单一DGA药物，会增加语言和理解能力障碍的概率。

3.6束缚治疗

在现有的医疗环境下，束缚下治疗依然可以作为一种备选的行为管理方式，但需要配合有效的心理行为诱导，而不能是简单的束缚。Kupietzky和Chen等认为，不恰当的束缚的确会给患儿带来心理创伤，遗留行为问题，但如果正确运用强制束缚，患儿反而会因为经历了这种通过自己的努力而克服困难并与医生合作完成治疗的过程，更容易形成积极的态度，与牙医形成长期稳定的友好关系。不过束缚要求操作时间短，完成的治疗内容有限。CDF患儿口腔卫生情况不佳，需要治疗患牙数目多，且常需多次复诊治疗，复杂有创的治疗经历往往会增加其恐惧、焦虑等不良心理体验。因此，束缚应用具有较多的局限性，且要求医务人员注意通过各种方式与患儿进行交流，尽可能地减轻束缚所带来的心理负担，并帮助患儿正确认识口腔诊疗过程。

4.小结

CDF是患儿在牙科诊疗过程中对某些环节的恐惧，常影响患儿依从性及治疗效果，且易激化医患矛盾。随着医学技术的发展以及社会-心理-生物医学诊疗模式新时代的到来，人们越发注重心理健康。因此，目前临床上多提倡采用个性化治疗有效缓解CDF。充分评估患儿畏惧的原因及畏惧程度以及儿童发育阶段性特征，对CDF的治疗及预后具有重要意义。以下就CDF常用的治疗方法进行总结归纳并分析各自的优缺点：（1）多种疗法可联合应用，从而起到协同缓解CDF的作用；（2）应用各种疗法治疗CDF时应注意其局限性及其适用范围；（3）行为诱导操作简便，无需特殊器械辅助，但仅对轻度CDF有较好疗效；（4）音乐疗法患儿易于接受，体验过程轻松愉悦，但对重度CDF患儿治疗效果不佳；（5）药物治疗快速有效，但有较大毒副反应，需谨慎使用；（6）笑气目前在临床应用广泛，效果明显，但是存在一定禁忌症及不良反应，对极重度CDF效果不佳；（7）DGA适用于操作时间长、多颗牙需要治疗的极重度CDF患儿，但其有害反应存在较大争议，接受程度低，需专业人员及器械辅助，不易推广；（8）束缚下治疗患儿体验不佳，不良的操作易导致患儿灰色记忆。综上，口腔医生应针对不同类型的CDF患儿采用不同的治疗方法或多种方法联合应用，有效缓解CDF，改善患儿的就诊体验，提高其治疗依从性及医生的工作效率，建立有序交流、合作的新型的医患关系。