成人骨性反畸形的手术前后正畸

成人骨性反畸形的手术前后正畸

摘　要：目的：以本院近期收治10例骨性反的患者为例，介绍采用正畸-正颌手术联合治疗的手术前后正畸及术前的准备工作。方法：正畸主要是去代偿，矫正上下颌前牙唇舌倾斜，后牙的颊舌倾斜，排齐牙齿，协调上下牙弓，平整曲线，建立正颌术前良好的牙关系。术前准备主要是：术前电脑模拟手术，模拟外科，板制作。结果：正颌治疗后患者建立了良好的咬颌关系，协调的上下颌骨关系，获得面容的美观。结论：治疗颌面部的骨性畸形，经过术前正畸-正颌手术-术后正畸的过程，其中每一步都很重要，术前电脑模拟手术，模型外科，板制作可以使正颌治疗更精确。

成 人严重的骨性反是由于下颌发育过度，也可伴有上颌发育不足，III类错的凹面畸形。该类畸形导致颜面的异常形态，和上下牙弓的代偿性错不能单独采用正畸的 方法矫治，也不能单独采用正颌手术矫治，因为正畸改变生长量是有限的，依靠牙代偿无法矫正颜面的异常形态，而正颌手术在矫正了颌骨位置的关系以后，即造成 上下牙弓更严重的不调，高的复发率，只有正颌-正畸联合治疗，才能达到形态和功能完善结合的治疗目的［1］，稳定的疗效。本文的目的是将作者采用正颌-正 畸治疗的病例，进行总结和讨论。

1　临床资料

1.1　病例诊断

病例均为本院门诊就诊患者，要求矫正凹面畸形。经过本科外科医生和正畸医生的联合治疗组病例讨论会(Team治疗组)，根据患者的临床检查，模型分析，X线头影测量分析等资料，作出诊断，确定术前正畸计划，手术方法，即治疗目标。

1.2　病例资料

近 期本科收治的反患者10例，其中9例女性，1例男性，年龄范围17～23岁，平均19．9岁。其中2例为上颌发育不足，采用改良Le Fort I上颌前徙术。2例下颌发育过度伴上颌发育不足，采用下颌升支矢状劈开后退加改良的上颌Le Fort I上颌前徙的双颌手术。6例下颌发育过度，采用下颌升支矢状劈开后退术，所有患者均术前正畸。有3例患者未做术后正畸。正畸治疗均采用方丝弓矫正技术，病 例资料见表1。

表1　病例资料一览表

2　步骤和方法

2.1　术前正畸

成人反患者口内常见的畸形有：上切牙唇倾，下切牙舌倾，上后牙颊倾，下后牙舌倾，上牙弓拥挤，上牙弓小于下牙弓。在所有病例手术前正畸包括以下内容。

2.1.1 　缩窄上后牙弓宽度，扩大下后牙弓宽度。本文中所有患者均需要矫正后牙的倾斜，由于III类错关系，使下颌的后牙区基骨弓大于上颌后牙区基骨弓产生了牙的 代偿，当手术将颌骨位置调整到正常时，后牙区成正锁因此在手术前必须将后牙长轴矫正。矫治的设计：①后牙作交互牵引，即在上颌磨牙颊侧和下颌磨牙舌侧粘接 托槽和舌侧钮，用3／8橡皮圈进行交互牵引，每天更换一次。每两周取上下颌模型，将模型对位到术后位置，观察后牙咬合情况，若达到面接触后，即用方管带 环，方丝控制后牙的长轴。②方管带环，方丝末段制作正轴角度。对不严重的后牙倾斜可在排挤牙列后，用方丝末端加正轴角度，两侧双尖牙之间用连续结扎，也可 达到良好效果。在正轴期间仍然要取阶段模型，以控制正轴的程度。

2．1．2　矫正前牙代偿。在成人反中均存在前 牙的代偿，上前牙唇倾、下前牙舌倾。在正颌术后，当上下颌骨关系正常时，上下前牙无正常的覆覆盖关系，前牙不能行切断功能，因此前牙去代偿矫正是非常重要 的。本文中患者均有上下前牙代偿性倾斜，采用方丝弓矫治器进行矫正。在矫治中，应该注意上颌骨的基骨量与牙量的协调问题，如果上颌骨牙列拥挤，牙量大于基 骨弓时，应考虑拔牙矫正，上颌拔除，利用间隙排齐牙列，内收竖直上切牙，使其排列到基骨弓顶，有正常倾斜角度。当上颌需要拔牙去代偿时，下颌也应相应的拔 牙，以使上下牙弓的Botten指数正常。在本文中下颌拔牙利用间隙调整第一磨牙的位置，以使上下颌骨移动后，达到Angle's中性关系。在上下前牙去 代偿中，由于上前牙向舌侧移动。下前牙切缘向唇侧移动，造成更大的反覆盖，可能引起患者担心，这在治疗前应事先向患者交待清楚。

2.1.3 　上下牙弓协调及调这一步骤是为了保证在正颌术后，上下牙弓之间有良好的尖凹对应关系，和前后牙正常的覆覆盖。本文中采用在每一个治疗阶段后取模型进行研 究，将上下颌模型拼对至手术后的位置，观察上下牙列前牙段的弧度和尖牙之间的宽度是否协调，后牙段的宽度，第一磨牙的关系是否协调，个别牙尖是否超出或底 于平面。根据发现的问题，在弓丝相应部位制作不同的曲或一些辅助弓作个别牙调整，也可用多个水平曲对个别牙作三维的调整。

2.2　术前准备

通过各阶段模型的拼对观察，达到上下牙弓协调，前后牙的代偿已去除时，可进行正颌术前准备。

2.2.1 　VTO预测(电脑模拟手术)：本文中患者均在正畸前后进行VTO预测(Visual Treatment Objective)。其是通过一套电脑系统，将患者的头颅定位侧位片和同样的定位侧位头像输入电脑，进行配准重叠，然后模拟手术。上下颌骨可在矢状和垂 直方向作二维的移动和旋转。当骨块移动到理想位置后，软组织再按一定比例覆盖在颌骨表面，得到患者术后的侧位像片。电脑手术可反复进行，直到得到患者和医 生满意的侧貌。正畸前的VTO可提供最佳侧貌时，颌骨移动的数据，指导正畸中各阶段模型的拼对位置。避免盲目移动颌骨造成的容貌不佳或咬不佳。正畸后、手 术前的VTO预测，可提供更精确的骨块移动距离和角度，指导模型外科和实际手术。

2.2.2　模型外科：①取上 下颌模型，硬石膏灌模。②用面弓从患者口内记录上颌骨相对于颅底的关系，将其转移至Hanas架上。③架的髁突长轴角度定为平均值10°，髁导斜度与患者 切导斜度相同。④用记录上下颌骨关系的咬合蜡片确定下颌骨的位置。⑤分别在上下颌模型上刻划五条垂线：经过中线，尖牙，第一磨牙近中颊尖，记录好每一条垂 线从牙尖至架底板的垂直距离，中线至架前方切导针的水平距离。作好以上准备之后，可在VTO预测获得的数据指导下，将上下颌模型移动到理想位置，固定好。 然后在架上做简单的前伸，和侧向运动，找出明显的干扰，做适当调磨，调磨的牙尖应标记，以指导在患者的口内磨改　2.2.3　合板：在完成模型外科后，将上下颌模型离开1mm左右。用2mm宽、2mm厚的蜡条沿牙弓颊舌侧的外形高声线贴紧牙面粘牢，注意在外展隙和 邻间隙之间的倒凹应用蜡充满，使每个牙齿牙尖及切缘裸露约1.5mm左右。在裸露的牙面涂分离剂。将面团早期的自凝塑胶形成一马蹄形条索，放于颌