正畸治疗后长期稳定性及其相关因素研究进展

正畸治疗后长期稳定性及其相关因素研究进展

正畸治疗的目的是平衡、稳定和美观。一个高水平的正畸治疗完成后，除了获得牙颌面部的美观、实现良好的功能和稳固健康的牙齿之外，还有一个就是稳定的正畸效果。以往的研究发现任何一种正畸治疗方法都不能确保绝对的稳定，而治疗后保持可以使正畸治疗后的牙齿排列和功能位置得到巩固。因此，正畸治疗后的保持对于防止错牙合畸形的复发起到了至关重要的作用，被视为正畸治疗计划中不可或缺的部分，也是评价矫治成功与否的重要指标。
   
为了获得正畸疗效的长期稳定性，国内外诸多学者进行了长期而深入的研究。目前认为影响患者牙齿排列或者牙颌关系稳定性的因素并不是单一的，而是多种因素共同作用的结果。具体到每一个患者，在多种因素作用中，每一因素所起的作用大小也不尽相同，因而导致了牙齿复发的多样性。
   
生长发育的影响
  
正畸治疗与生长发育是密切相关的，生长发育不仅仅会影响治疗时机的判断及矫治手段的选择，而且会对还有生长潜力的患者保持阶段的稳定性造成一定的影响。很多的正畸治疗都是在生长发育期进行的，需时约18-30个月，多在18岁前结束，此时患者处于生长高峰期后期。尤其是男性患者，其进入青春期的时间较女性患者晚，因而矫治结束后生长发育的时间较女性患者更长，保持阶段更应注重后期生长对牙齿稳定性产生的影响。
   
1.颌骨生长型
   
颌骨的生长是向横向、纵向及垂直向发展的，而横向生长最早完成。但纵向和垂直向生长发育会常常持续到几年以后，甚至到成人阶段。也就是说，矫治后的颌骨仍然按照原来的方式生长发育，这种生长型的延续是复发产生的原因之一。因此，在矫治过程和保持中，要充分考虑到生长型对于正畸效果的影响。对于生长发育高峰期的患者，采取简单的早期治疗可以降低人群中需要进行正畸治疗人数的比例。早期治疗有利于保持正畸疗效的长期稳定性，尤其是对于需要通过影响上、下颌骨生长发育来矫治错牙合畸形的患者，早期诊断和治疗对于长期稳定性具有明显的优势。对于正畸医生来说，正确评估及预测颅面颌骨生长发育，对做出正确的诊断及完整的矫治计划是十分重要的。
   
2.性别
   
在考虑生长发育时，也要考虑到性别在治疗和保持时的重要性。男性和女性的骨骼型和牙型成熟时间有明显差别。研究表明，在青少年患者中，男性较女性具有更高的复发的风险，这是由于男性发育完成的时间更偏后，具有更大的面部生长发育潜能。
   
3.口腔不良习惯的破除
   
口腔不良习惯包括吮指、吐舌、咬唇、口呼吸等，它往往是导致错牙合畸形的重要因素之一。在矫治错牙合畸形时，及时破除口腔不良习惯造成的口腔动力不平衡因素，建立新的肌动力平衡环境，是能否最终保持矫治疗效长期稳定的重要因素。
   
拔牙与非拔牙
   
拔牙与非拔牙的争论起源于上世纪初，其核心问题就是对牙齿稳定性是否有利。尽管拔牙与否对正畸稳定性的探讨已有近百年的历史，但在现代正畸领域中这个问题依然存在争议。正畸治疗拔牙与否由牙列的拥挤度、侧貌突度、覆覆盖、Spee曲线曲度、磨牙关系、颌骨生长型等决定。如果颌骨不足以容纳全部牙齿而造成显著拥挤，则拔牙是必要的。只有这样才能达到牙量与骨量的协调，以及牙弓与口腔肌肉张力之间的平衡，畸形不再复发。Janson等研究了安氏Ⅱ类错拔除2个上颌前磨牙与非拔牙治疗的稳定性，结果发现，治疗结束后拔除2个上颌前磨牙的患者在完全远中的磨牙关系上的稳定性与非拔牙治疗患者在安氏Ⅰ类的咬合关系上的稳定性无明显的统计学差别。另一项研究关于安氏Ⅱ类错非拔牙矫治的严重程度与治疗成功率的关系，结果发现非拔牙治疗单侧安氏Ⅱ类错治疗的成功率高，治疗时间短，稳定性高。
   
Kim等发表了安氏Ⅱ类Ⅱ分类的保持后稳定性的评估报告，他认为安氏Ⅱ类Ⅱ分类在保持阶段覆加深或有复发的趋势，性别的比较和拔牙非拔牙的比较未见统计学意义。然而对于开的患者来说，拔牙病例较不拔牙病例的稳定性更高。
   
牙齿大小失调
   
正畸治疗能否保持理想稳定的咬合关系，其中一个重要影响因素是上下颌牙齿大小的比例。而在保持中往往会忽略上下牙齿大小的不协调。如果上颌前牙相对于下颌前牙过大，那么必然会存在深覆、深覆盖、深覆伴深覆盖、上前牙拥挤、后牙关系异常等情况;反之，当下颌前牙过大时，则会有前牙对刃、下颌前牙拥挤或上颌前牙散在间隙。这些都属于不正常的关系，而且也不稳定，极易导致矢状向和垂直向的复发。因此，正畸医生在正畸诊断中应当重视上下牙齿的大小比例是否协调，对于相差较大的病例应采用相应措施，如邻面去釉、调改过大过小牙的形态等方法，以利于维持正畸疗效的长期稳定性。
   
牙弓宽度改变
   
在正畸历史上，快速扩弓一直被当做解除拥挤的重要手段。然而研究表明，治疗中扩大的牙弓在保持期后有回归到治疗前水平的趋势。而治疗中若维持原有宽度，保持后有可能继续缩窄，并伴随前牙区的拥挤。在有关于正畸治疗期和保持期牙弓形态的长期稳定性的研究中，Faruk等认为：患者治疗前的牙弓形态是长期稳定性的重要参考标准。在正畸保持过后尖牙间宽度和磨牙间宽度都会减小，尤其是在扩弓的病例中。Moussa等发现在进行快速扩弓的病例中，上颌尖牙间宽度以及上下颌磨牙间宽度的稳定性很好，下颌尖牙间宽度的稳定性较差，有复发的趋势。同时，Seeberger和Sylvain等认为采用快速扩弓联合正颌手术的方法，可以获得较稳定的牙弓宽度。因此，为了获得牙弓宽度的稳定性，在矫治过程中应当做到过矫治及进行长时间的保持。
   
下颌前牙的长期稳定性
   
近年来越来越多的学者认为下颌切牙拥挤在保持后的复发是最常见的，这种复发都与矫治过程中下颌前牙位置发生过多的变化有关，特别是下颌切牙的唇倾或舌倾。Scott等通过对66例下颌前牙拥挤的患者(至少保持15个月)进行随访发现，保持后下颌切牙拥挤度都有不同程度的复发，但这并不能说明正畸治疗存在固有的不稳定性。同时，狭窄的牙弓和不良的邻接关系可能是造成复发的危险因素。Little也做了相关报道，认为下颌前牙拥挤复发是不可避免的，这可能与下颌切牙的直立和牙弓宽度的减小有关。
   
研究发现，在拔牙病例中治疗前下颌前牙拥挤度较小的患者，其下颌前牙的稳定性更好，复发更少;相对而言，治疗前下颌前牙拥挤度较大的患者，其稳定性更差一些，复发更多。同样在不拔牙病例中，下颌前牙也有不同程度的复发，与拔牙治疗的结果没有统计学差异，这也许与治疗前的下颌前牙拥挤度不同有关。为了维持下颌前牙的长期稳定性，正畸医生们正在积极寻找方法，如邻面去釉、嵴上纤维环切术、扩弓治疗等。对于保持期后下颌前牙拥挤复发的处理，需要根据不同的情况进行不同的处理。例如进行局部牙列或者全牙列的再次固定矫治，通过改良活动的Hawley保持器进行治疗，重新制作新的保持器，运用舌侧弓丝固定长期保持，或者接受轻微的复发等。
   
第三磨牙的影响
   
在正畸治疗中，第三磨牙的存在是否会导致错牙合畸形的发生以及正畸治疗后的复发，特别是对于前牙区的影响，一直是人们关注的重点。许多人认为，第三磨牙的萌出会影响下牙弓的长期稳定性。但是更多的研究资料表明，第三磨牙对于下牙弓的影响是微乎其微的。Harradine等对下牙弓拥挤的正畸治疗后的患者进行随访，分别分为第三磨牙拔除组和未拔除组，他们在下切牙拥挤、牙弓长度、尖牙间的宽度、下切牙和磨牙的萌出类型等方面进行了比较，发现大多数病例出现了不同程度的拥挤，但是两组间同时也没有显著差别。同时也没有证据证明，拔除第三磨牙会阻止或者减小前牙拥挤的发生。
   
虽然，人们对于这个问题还存在争论，但是，正畸医生在制定矫治和保持计划时，应当全面考虑第三磨牙的因素，并且密切观察第三磨牙的萌出情况，防止对治疗效果产生不良影响。
   
口周软组织的作用
   
在正畸矫治力的作用下，除矫正牙、牙弓和颌骨的畸形外，还可引起口周软组织(口周肌、舌肌以及咀嚼肌)产生适应性变化。矫治过程中应当消除异常的肌肉功能，建立新的肌功能平衡，只有这样，才能有效地保持良好的咬合关系。组织学研究表明，这种新的肌功能平衡的建立较牙周组织的改建需要更长的时间，也就是说旧肌动力的改造和新肌动力的建立常常要落后于牙颌形态的改造。因此，矫治后的新的牙颌形态还可能受到旧的肌动力平衡的影响，呈现不稳定状态，而导致错牙合畸形的复发。
   
保持器的选择
   
为了使牙齿或颌骨稳定于矫治后的特定位置，保持临床矫治效果，必须戴用保持器防止复发。对正畸保持期复发原因的临床调查分析表明，有19.4%是保持器设计制作不良导致的复发。同时，针对不同的情况选择合适类型的保持器很重要，不合适的保持器不能提供有效保持。标准Hawley保持器具有防止牙齿的舌腭向、前牙唇向错位以及纠正扭转牙的作用，临床上最为常用。负压压膜保持器因其美观舒适被广泛应用。对于建立良好的咬合接触关系，Hawley保持器的效果较负压压膜保持器更好。固定保持器可粘接在牙冠表面来进行保持，可不受患者合作因素的影响，且效果稳定、可靠，适合于需长期或终生保持的情况。Renkema等研究发现下前牙区舌侧固定保持器在维持下颌尖牙间宽度、防止下前牙复发是有效的，但是有相当高的比例会有轻度的下前牙不齐。功能性保持器，对于在生长发育期已经进行了功能矫形治疗的患者，可在治疗结束后选用功能性保持器，同时还配合肌功能训练，从而有利于矫治效果的稳定，减少功能性复发。研究表明，Hawley保持器比负压压膜保持器在后牙垂直向接触面积的改善方面有优势，粘结式固定保持器后牙接触点的增加量比Hawley保持器多，保持优势明显。
   
患者的依从性
   
正畸治疗的时间往往要花费1.5-2年甚至更长，同时保持期也常常在2年以上，因此需要获得患者的配合。临床研究表明，保持时间过短是导致复发的主要原因，占复发率的47.2%。临床上患者未遵医嘱认真佩戴保持器、保持时间不足(因保持器损坏、丢失或不愿意戴用)是导致复发的最常见原因。Kurtis等对正畸治疗后保持患者0-2年内保持器佩戴情况进行问卷调查发现：0-3个月60%的患者保持器每天佩戴时间超过十个小时，69%每天夜间佩戴。19-24个月，19%的患者不戴保持器，81%的患者每周至少佩戴一晚上。在保持的0-2年里，大多数患者医从性较好，能较合理地使用保持器保持正畸治疗的效果。对依从性差的患者，在初戴保持器时一定要强调遵守医嘱严格戴用保持器的必要性和不遵医嘱的风险。
   
综上所述，我们不难发现正畸治疗结束后都会有不同程度的复发，而且其造成复发的因素多种多样。为了获得治疗后的长期稳定性，口腔正畸医生应当在治疗前明确诊断，制定妥善的矫治方案，并且在治疗前、中以及矫治后都应该充分考虑到保持的因素，通过对可能造成复发的原因进行分析，从而指导矫治过程并选择合理、稳定的保持方法。检验正畸矫治成功的真正标准在于其长期稳定性。尽管正畸医生不能够完全阻止复发的发生，但也应该尽可能减少复发发生的可能。