种植体轴向相关并发症及其研究进展

种植体轴向相关并发症及其研究进展

前言：
种植义齿修复已成为修复牙列缺损和牙列缺失的一种可预期修复方式，可获得较理想的成功率和存留率，但随着种植义齿的广泛应用，其并发症日渐显现。历经半个世纪的发展，以修复为导向的种植理念逐渐成为主流，理想的种植义齿修复要求种植体长轴与修复体长轴一致，准确的种植体轴向是确保种植修复获得良好疗效、义齿长期功能维护以及种植体周围软硬组织保持健康的基本要素。

不当的种植体轴向是指种植体长轴与其上方牙冠修复体长轴偏差过大，导致种植体与其上部修复体之间形成角度，通常认为种植体长轴与牙冠长轴成角应尽量控制在20°之内，以降低侧向力的不良影响。准确的种植体轴向是种植义齿修复成功的第一步，种植体轴向不当常引起机械并发症如种植体折裂、基台折裂，软组织并发症如植体周黏膜炎、植体周炎以及修复效果不佳等。现就与种植体轴向不当相关并发症及其原因、处理对策进行综述。

01
种植体折裂

已有研究显示，种植体折裂发生率为0.44%~4%，虽然种植体折裂是一种罕见并发症，但一旦发生将产生严重的后果，甚至需要将骨结合良好的种植体取出，导致种植失败。种植体折裂的常见原因有种植体轴向不当，屈矩过大，种植体使用时间过长引起金属疲劳，其中种植体植入轴向与预备的种植窝轴向不一致是导致种植体折裂的关键原因。

若实施种植手术时受植区骨质较硬，种植体又未能按种植窝预备方向植入，使种植体受到超过其能承受的最大扭矩，则常可导致种植体颈部薄弱处折裂。一项研究显示，当种植体植入轴向与种植窝预备方向有偏差时，应力长期集中于种植体一侧颈部，可导致该侧种植体周围骨组织吸收增多，进而降低种植体的抗弯能力；而且骨组织阻力降低也可导致种植体金属疲劳，从而增加种植体折裂的风险。

最新的研究显示，当种植体轴向偏差过大时，过大的非轴向力可引起咬合过载，同时由于种植体对咀嚼肌的反馈有限，且骨结合的种植体缺乏牙周膜的缓冲作用，种植体更易受到不当颌力的过度加载，导致种植体折裂。因此，种植体轴向不当是导致种植体折裂的重要危险因素，植入轴向不准确可引起种植体周围骨吸收、咬合过载等问题，轴向不当与多种因素叠加可导致金属疲劳，最终导致种植体发生折裂。

临床上若种植体已发生折裂，但对下一步修复无明显影响，则可将松动的折裂部分取出，并修整骨面以上部分，将剩余部分完全埋入黏膜下，使其休眠；若保留种植体折裂部分可影响下一步修复效果，则最好完全取出折裂的种植体后，选择即刻种植或择期种植。

02
基台折裂

基台折裂多表现为基台与种植体连接部分的折裂，常与种植体轴向不当、修复体基台-种植体连接部位未被动就位、加工精度不高及负荷过大等相关，而种植体轴向不当是导致基台折裂的重要危险因素。已有研究显示，种植体长轴方向与其上部修复体受到的颌力方向差异过大可增加修复体受到的侧向力，基台易发生折裂，反之种植体长轴与颌力的角度越小，基台所受断裂应力越小，因此种植体长轴不仅应与修复体长轴保持一致，而且也应顺应颌力方向，减少侧向力对基台的影响。

目前，多数种植系统有不同角度的基台可供选择，以便在种植体轴向不当时调整种植体角度。这种角度的调整有一定的限度，基台角度越大，种植体-骨界面受到的应力越大，种植体-骨界面周围应力进而转变成更具损害性的剪切力，导致种植体周围骨吸收，可增大基台折裂风险。

因此，当种植体轴向不当时，基台难以完全被动就位，易受不良侧向力及剪切力的影响，导致基台折裂。临床上若基台已发生折裂，有学者提出可用六角螺丝刀对中央螺丝以顺时针方向加力，使中央杆脱焊，依次取出中央杆、折裂基台冠方部分，折裂基台根方部分可通过探针或超声震动取出，重新取模，更换合适的基台；另有学者提出将折断部分及种植体内部螺纹磨除，在原种植体螺丝通道上制作并粘接铸造桩核后行冠方修复；若基台折裂部分无法取出，则需将种植体完全取出后视情况行下一步治疗。因此实施种植手术时务必注意种植体的植入轴向，预防后期种植基台折裂。

03
植体周炎

植体周炎指由植体周黏膜炎引发的种植体周围骨组织缺损，是口腔种植修复治疗的常见并发症，若不及时干预治疗，则可影响种植修复远期疗效，最终导致种植修复失败。植体周炎的常见危险因素为牙周病史、口腔卫生差、糖尿病、吸烟、粘接剂残留等，而种植体植入轴向不当也可导致植体周炎，此点常被忽视。

Thalji、Ivanovski和Lee等发现，当种植体轴向不当时，种植修复体粘接固位的粘接剂难以去除，残留的粘接剂可刺激种植体周围组织产生炎症，并阻碍牙龈组织和种植体表面的结合，进而破坏种植体袖口的封闭效果，提供病原菌侵入通道，增加植体周炎的发生风险。

Behnaz等发现，当种植体长轴与修复体长轴偏差过大时，负荷加载于种植修复体可致局部骨皮质应力集中，造成局部骨损伤，继而引发种植体周围骨丧失，最终导致植体周炎。若种植体植入轴向过度偏向一侧，种植体另一侧上缘从非角化龈部位穿出，导致粗糙的种植体表面暴露且无附着龈，则可形成有利于细菌集聚的微环境，进一步促进植体周炎的发生。

由此可见，种植体轴向是引起植体周炎不可忽视的因素，当植入轴向不当时，难以去除的粘接剂、暴露的粗糙种植体表面以及不良的应力集中均可导致植体周炎。

目前，临床由种植体植入轴向不当引起植体周炎时，治疗方法大致可分为手术治疗和非手术治疗两种。手术治疗通常包括再生手术、切除手术和拔出种植体，具体采用何种方法，则需根据骨组织缺损形态、种植体在口腔的位置以及植体周炎的严重程度等情况决定：再生手术适用于3壁或4壁骨缺损且剩余骨形态能支持骨移植材料的患者，但在患者持续吸烟的条件下，不建议使用再生手术；切除手术主要包括骨切除术和骨成形术，当植体周炎通过机械、药物和抗菌光动力疗法等非手术治疗后仍无明显改善，口腔基础治疗后种植体周围袋仍超过5 mm，且伴骨上型缺损时，应考虑切除手术；对于有严重骨缺损或种植体骨结合周围探诊深度超过5 mm的患者，外科手术去除感染种植体是常用的治疗手段。

非手术治疗主要包括机械清创、药物疗法、高压氧、激光疗法等，无论采用何种治疗方法，其治疗原则均为去除致病因素、控制感染、阻止骨组织丧失、引导骨再生、恢复原有的组织结构。

因此，控制种植体轴向、去除种植修复体间残余的粘接剂、避免不良负荷过度加载于种植体上、减少种植体粗糙部暴露于骨平面上，是减少植体周炎发生的关键。

04
美学效果不佳：

影响种植修复美学效果的因素十分复杂，可分为全身因素和局部因素，全身因素常指影响创口愈合和骨重建能力的因素，局部因素包括种植体轴向、患者牙周生物型、牙冠形态、邻面牙槽嵴高度、软硬组织缺损等，其中准确的种植体轴向是获得美学效果的绝对必要条件。种植体轴向偏差影响其美学效果主要分为3种情况：

不当的种植体植入轴向可影响理想穿龈轮廓的获得；
当种植体长轴与种植牙冠长轴不一致时，不良的应力集中可导致骨丧失，进而引发软组织退缩形成软组织缺陷；
种植体轴向不准确可影响后期修复体固定方式的选择。


01
穿龈轮廓

已有研究显示种植体轴向可影响种植体穿龈轮廓，尤其是当种植体轴向过于偏向颊侧时，种植体穿龈轮廓过凸，常可使该侧种植体周围软组织张力过大，进而出现龈缘红肿、瘘管、软组织退缩、硬组织吸收；当种植体轴向过于偏向舌侧时，种植体穿龈轮廓过凹，可导致软组织塌陷，影响美观。如何获得理想的穿龈轮廓，目前尚无确切定论，而准确的种植体植入轴向是保证种植体理想穿龈轮廓的重要前提条件。目前，大多数学者认为，凹形穿龈轮廓有利于软组织长入和增厚，可减少种植体周围软组织退缩的概率，有利于获得理想的穿龈轮廓。

02
软组织形态

当种植体轴向不正确时，种植义齿难以获得良好的美学效果。已有研究显示，当种植体轴向过于偏向唇侧，且种植体顶端唇侧骨厚度<2 mm时，可引起唇侧骨板变薄，导致唇侧软组织退缩；当种植体植入角度过于偏向腭侧，种植体轴线偏离种植术前设计的假想线大于2 mm时，种植修复体常需设计为盖嵴式，种植体周围软组织形态恢复不佳，影响种植修复的美学效果。

03
修复体固位方式

即使种植体植入位点相似，轴向不同也可影响二期修复体固定方式的选择，进而影响种植修复远期效果。已有研究显示，螺丝固位在前牙美学修复区具有一定优势：可避免粘接剂溢出导致的植体周炎；获得更符合生物学要求的软组织边缘位置，减少种植体周围软组织退缩；修复后期发生各类问题时便于拆卸和维护等。尤其是前牙区对修复美学效果的要求更高，若种植体轴向不准确，过于偏向唇侧，则前牙区较难实现修复体螺丝固位，限制种植体固位方式的选择。因此，种植体轴向不当可影响种植修复体固定方式的选择，进而最终影响种植修复美学效果。

总之，种植体轴向是保证理想种植修复美学效果的前提条件，目前多数学者认为，前牙区理想的种植体轴向为种植体长轴与修复体长轴平行，整体偏向腭侧，种植体应从修复体舌隆突穿出，位于修复体切缘舌侧。临床上为达到理想的美学效果，常采用临时冠外形整塑以获得稳定且满意的软组织轮廓，并将此复制至最终修复体上。因此，临床医师在实施种植手术前，应认真考虑种植体轴向问题，选择合理的植入角度，以获得理想的美学效果。

综上，不当的种植体轴向可导致一系列并发症。首先，种植体植入轴向偏差过大时，种植体一侧长期应力集中，导致种植体折裂或基台折裂。其次，不当的种植体轴向也可使种植体及其周围骨组织受到不良应力，引起边缘骨吸收，最终导致植体周炎。再次，种植体轴向偏差也可给种植二期修复带来不良后果，种植体长轴与修复体长轴偏差过大时，修复体受到的侧向力增大，导致种植体上部结构折裂、崩瓷。最后，种植体植入轴向过度偏向唇颊侧，唇颊侧骨板变薄，软组织退缩时，难以获得符合生物学要求的穿龈轮廓和软组织形态，影响修复美学效果。

因此，准确的种植体轴向是获得种植成功的关键，而获得正确的种植体轴向需临床医师在实施种植手术前充分进行术前检查、精确的术前规划设计以及规范化手术操作，如术前精确的锥形束CT测量，准确掌握颌骨、邻牙与种植体的解剖位置关系，合理选择种植体直径、长度及螺纹形状，准确的植入位点等。从临床角度而言，种植并发症重在预防，对于如何避免不当的种植体植入轴向带来的并发症，是亟待解决的问题。