人工种植牙手术的麻醉技术

人工种植牙手术的麻醉技术

经过半个世纪的快速发展，人工种植牙已发展成为牙列缺损或缺失的首选修复方案。为减少患者在术中产生的恐惧和疼痛，提高手术效率，种植手术全程需持续的疼痛控制。因此安全、有效的局部麻醉成为口腔种植手术的必要保障，矛盾的是，局部麻醉的实施同时也是许多种植患者恐惧和疼痛的主要来源。常有患者因恐惧麻醉疼痛而选择其他活动修复方式，甚至有患者因恐惧麻醉而推迟或回避牙科治疗。
   
麻醉疼痛是一种复杂的心理现象，在相同刺激下的反应性疼痛水平会因以往的就诊经验和焦虑水平发生显著性改变。对注射针刺入时刺痛的恐惧，对手术并发症的不安和揣测，以及对拔牙术后肿痛的回忆都会提高患者对种植麻醉注射疼痛的感觉。基于目前局部麻醉药物出色的安全性和极高的成功率，种植医师对患者麻醉前的恐惧不易引起重视。但事实上在牙科门诊发生的紧急医疗情况中，超过50%的案例在局部麻醉操作中发生。因此在避免并发症的前提下，以患者最小的不适感获得足够局部疼痛控制成为所有种植医师的重要技能。掌握该技能的方法不仅涉及神经解剖学、麻醉学、药理学的基础理论，同时应选择合适的麻醉方式、麻醉技巧和麻醉设备。本文重点讨论了种植过程中麻醉技术的选择，并介绍了用于麻药递送的新型设备。

1.局部注射麻醉方法的选择
 
使用传统的抽吸注射器穿刺注入麻醉药物仍是目前口腔麻醉中最常使用的方法。尽管这项技术可有效保证种植手术的无痛操作，但部分患者术后表示麻醉是整个种植过程中感到最紧张及最为疼痛的部分。疼痛部分来自注射针头刺入黏膜的机械损伤，另一部分来自注射麻药时局部组织的快速膨胀，也有研究表明最初的几滴麻药进入组织后会引起明显的反应性疼痛。既往学者尝试使用更小直径的针头以减少患者的麻醉疼痛，但近年来多项研究已证实尽管使用30号针头穿刺所需要的穿刺力更小，但相比与更粗的25、27号针头疼痛差异并不明显。目前的观点认为针头的机械刺激并非疼痛的主要原因，组织快速膨胀后的局部压力会诱导患者产生更为明显的疼痛感受。为将麻醉带给种植患者的焦虑和痛苦降至最小，需针对不同的种植操作选择有效而微创的注射方法。

1.1前牙种植的单侧和双侧浸润麻醉
   
前牙区骨板较薄，浸润注射至黏膜下的麻醉药物可有效穿透骨皮质，而左右两侧的感觉神经末梢在前牙区交错分布，阻滞麻醉需双侧注射麻药会显著增加患者的痛苦。因此，局部浸润麻醉是目前公认的最有效的前牙区麻醉方式。为进一步减少注射麻醉的疼痛，部分学者们尝试在唇/腭（舌）单侧注射麻药。Yonchak等通过使用1.8mL2%利多卡因（1∶100000肾上腺素）分别在前牙的唇舌侧注射麻醉，结果证实单独舌侧浸润的麻醉成功率为47%，单独唇侧浸润的麻醉成功率为63%，而给予唇/舌双侧浸润麻醉的患者30分钟后的麻醉成功率仍大于92%。
   
在另一项研究中，Nuzum等使用1.7mL4%阿替卡因（1∶100,000肾上腺素）单独前牙唇侧浸润麻醉的成功率为76%，双侧浸润麻醉成功率增加至98%。这些研究结果证实，目前配方的利多卡因和阿替卡因在前牙单侧注射麻醉均不能有效麻醉唇舌两侧独立的神经支配，若想达到有效控制疼痛仍需唇/腭（舌）双侧浸润。

1.2上颌后牙区种植的浸润和阻滞麻醉
   
在上颌磨牙区种植手术，上牙槽后神经阻滞麻醉+腭前神经阻滞麻醉（第一磨牙近中需颊侧浸润）可麻醉该区域的所有组织，便于种植医师完成人工种植牙植入、软硬组织移植及上颌窦提升的操作。阻滞麻醉的优势在于可把麻药注射到神经干的周围，使该神经支配区域的所有组织失去痛觉。但患者个体解剖结构的差异易导致麻醉失败，麻药注入麻醉过深或不慎注入血管导致血肿、暂时的瞳孔扩张和恶心呕吐等并发症。部分种植患者最不能接受的疼痛，常发生在腭前神经麻醉注射。腭大孔处的黏膜质硬且空间较小，少量的麻药注入即可产生较大的压力，几乎所有患者注射时均会有不同程度的表情的改变。上颌磨牙区黏膜松弛，可有效分散注射麻药的压力，骨皮质较薄且多孔利于浸润麻醉后麻药的渗透，已被证实是浸润麻醉最理想的注射位点之一。
   
上颌后牙区双侧浸润麻醉不仅可满足牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升同期植入种植体的手术需要，同样可满足上颌骨前外侧壁入路的上颌窦底外提升技术的止痛要求。临床研究结果显示上颌的颊腭侧浸润的麻醉成功率高达90-95%，其临床效果与阻滞麻醉无显著性差异。为避免阻滞麻醉出现的并发症和以及患者较严重的痛感，目前上颌同侧后牙区≤3颗种植牙手术更推荐采用局部浸润麻醉。

1.3下颌后牙区种植的浸润和阻滞麻醉
   
在下颌后牙区的种植手术中，种植医师就选择浸润麻醉还是阻滞麻醉技术尚未达成一致。一次穿刺完成下牙槽神经、舌神经和颊神经麻醉是牙科治疗中的最实用技术之一，该技术可同时麻醉同侧下颌骨、黏骨膜、牙、牙龈、同侧舌前2/3以及下唇区域。为种植手术操作提供了广泛的无痛环境，止痛效果理想，持续时间≥2h，是进行下颌磨牙区手术的首选麻醉方式。尽管该技术在口腔治疗中被广泛采用，但因其穿刺距离较长，注射的麻药量多且注射时间长，注射时患者的不适感常无法避免。另一个缺点在于部分种植医师选择阻滞麻醉后加用颊舌侧浸润，以发挥肾上腺素局部收缩血管的效果，增加了患者的注射穿刺次数。
   
同时有经验的种植专家认为浸润麻醉可保留下牙槽神经主干的敏感性，在种植体接近下牙槽神经管时起到警示作用，而阻滞麻醉不具备这一优点。相比与阻滞麻醉，局部颊舌侧浸润麻醉优势在于不易误入血管，更易被种植医师掌握和使用。既往认为下颌后牙区的颊侧骨板因外斜线的存在显著增厚，局部浸润的麻药不易渗透。但是在干燥的300个离体人下颌骨上，学者们仍然发现了2449个不知名的穿透孔。同时有学者发现使用4%的阿替卡因（1∶100,000肾上腺素），可提高传统的2%利多卡因在下颌的浸润麻醉效果。目前已有大量报道使用4%的复方阿替卡因局部浸润麻醉完成下颌后牙区常规种植、即刻种植和引导骨组织再生手术。多项研究证实了使用颊舌侧浸润进行下颌后牙区麻醉的成功率≥90%，但是在第二磨牙区，常有患者在术中感到疼痛,部分学者认为其与下牙槽神经干在该位置变浅有关。
   
尽管采用浸润麻醉的方式，可令种植患者在种植过程中下牙槽神经受到刺激时表达疼痛，但是临床研究证实每个患者疼痛的程度和手术离神经管的距离并无显著性相关。在部分种植患者中，手术已破坏下牙槽神经管壁后才感到疼痛；而在另一些患者，手术范围距离下牙槽神经管≥5mm即会出现疼痛感受。除了种植手术和种植体直接的损伤和挤压，植入时挤压抗压强度较大的骨小梁造成对神经的间接压迫，下牙槽神经在出颏孔前的提前分叉，手术中切断了神经滋养血管造成神经脱髓鞘病变，均可造成“远距离的神经压迫症状”，因此并不推荐种植医生依赖这一并不准确的警报。
   
基于上述的文献结果，在下颌颊舌侧浸润麻醉下可作为首选麻醉方式完成下颌后牙区种植（除外第二磨牙），而涉及牵张成骨、下颌骨重建或一次植入≥3颗的种植体的手术更推荐使用阻滞麻醉技术。
   
1.4牙槽嵴顶注射麻醉技术
   
牙槽嵴顶注射麻醉，又称为种植位点麻醉，是指在种植体植入位置的牙槽嵴顶进行穿刺浸润麻醉的方法。以单颗常规种植手术为例，可在种植位点的中心刺入牙槽嵴顶黏膜，注射复方阿替卡因肾上腺素注射液约0.5mL，黏膜略显泛白即可马上开始手术，单次注射可完成种植手术，其优点包括：注射时患者多无痛感；麻药用量比牙槽嵴双侧浸润减少一半以上，对心血管患者更加安全；麻药注射后即刻手术无需等待；同时因肾上腺素直接浸润在手术切口周围，去除粘膜瓣时出血减少，术野清晰，缩短手术时间，最大程度的满足了种植手术快速、微创的治疗理念。应用该牙槽嵴顶麻醉技术，解放军总医院口腔科已成功完成种植手术300余例，除翻瓣、不翻瓣常规种植外，该麻醉技术可完成自体骨移植，引导骨再生，及大多数上颌窦内提升手术的麻醉。
   
针对无牙颌，部分学者选择all-on-four种植技术。该手术涉及双侧下颌，若选择颊舌侧浸润麻醉需注射8次，而选择双侧下牙槽神经阻滞麻醉会给患者带来强烈的不适和麻醉风险。采用牙槽嵴顶注射麻醉技术仅需在种植位点或需牙槽嵴修整的部位注射少量阿替卡因，定点和麻醉一次完成，显著减少了患者的麻醉疼痛和麻醉风险。
   
1.5骨内注射麻醉技术
   
骨内注射麻醉是一种将穿刺针直接穿通牙龈、骨膜和皮质骨，将局部麻醉药物注入骨松质内麻醉感觉神经末梢的麻醉技术。近年来，随着电驱动的穿孔仪设备的不断更新，麻醉注射的疼痛被有效降低，骨内麻醉凭借其起效快，麻药用量少的特点受到口腔医师的欢迎。而在种植领域，因种植牙手术本身即可建立直达骨松质的通道，实施骨内麻醉时无需额外损伤软组织，是一种可有效增强局部麻醉深度的技术。
   
对于浸润、阻滞麻醉失败，患者对疼痛特别敏感而不能配合种植，或是要求减少使用麻醉剂量的情况，骨内麻醉有着独特的优势。有学者调查发现在患者接受传统麻醉无效后，改用骨内麻醉注射，其中82-89%的患者有了显著麻醉深度提升。单独应用骨内麻醉,对第一磨牙和第二磨牙的麻醉成功率分别为93%和95%。但需要特别注意的是，骨内麻醉由于麻药快速进入松质骨的间隙中，麻醉起效快，对于有冠心病患者谨慎使用。
   
2..非注射麻醉技术应用于种植的独特优势
   
镇静和无痛是一个连续变化的过程，麻醉镇静和镇痛对种植患者的疼痛控制作用不能相互替代。牙科门诊环境相对嘈杂，长时间的候诊，手术风险的知情同意，制备种植窝的震动，及冷却的大面积水雾所导致的咽部反射均可显著提升患者的恐惧和焦虑的心理，提高患者对疼痛的感受。微创种植治疗不仅提倡种植手术中发生最小的机械疼痛，同时提倡对患者的恐惧心理做充分的安抚和镇静。笑气-氧气混合吸入是一种安全、有效且易被患者接受的镇静技术，临床资料显示该技术应用于口腔种植手术操作中能够有效降低患者恐惧/焦虑心理，增加患者对疼痛的耐受，配合局部注射麻醉可有效实现无痛种植，提高了患者对种植手术的认可。
   
对于心脑血管疾病的患者，笑气镇静技术可有效减少患者血压和心率在手术中的大幅波动，使种植手术更加安全。当吸入的笑气体积分数<50%，患者对言语刺激可做出与其年龄或认知水平相应的反应；当镇静水平增大时，患者将失去疼痛刺激的逃避反射，但保留患者保护性反射。2010年中华口腔医学会制定出我国第一部口腔临床应用笑气-氧气吸入镇静技术的规范和操作指南，将进一步指导广大医师将笑气应用于口腔治疗。为提高特定患者的舒适度和对手术依从性，种植手术的同时给予静脉给药是另一种有效辅助镇静手段。特别是在长时间、高难度的种植手术中，静脉镇静药物可稳定患者的血流动力学，避免心血管意外。
   
国外学者在种植手术中混合静脉给药咪达唑仑和异丙酚镇静，药物起到镇静/镇痛的作用的同时有效防止了治疗中血压的过度升高。国内学者联用右美托咪啶和咪唑安定，在种植手术中获得了出色的镇静效果。有专家对比中美口腔的临床服务，发现我国口腔治疗中对表面麻醉的应用远少于美国。实施注射麻醉前进行表面麻醉，可将药剂放在进针处2-5min，然后按常规的方法进针注射可减少进针疼痛。目前种植医师采用临时冠或基台塑造游离龈，为了协助医师达到最佳的修复效果，许多患者不得不忍受牙龈的挤压钝痛。采用利多卡因乳膏可涂抹在愈合基台周围，麻药渗透至袖口内，可有效缓解患者最初的适应性疼痛。
   
3.新型麻药注射设备
   
近年来，为了进一步减少注射麻药过程中患者的疼痛，避免操作原因造成的麻醉并发症，一些新型麻药递送设备被研发生产。
   
3.1触觉振动麻醉注射器
   
触觉振动麻醉注射器（Vibrotactile Devices）是一种能在注射麻药的同时，触觉振动刺激患者颊部的新型注射器。闸门控制学说认为通过刺激较粗大的神经纤维（例如压力或是振动感觉）可暂时关闭神经感觉阀门并阻碍较细神经纤维传递的痛觉感知。
   
基于该理论，触觉振动麻醉注射器通过在注射麻药时对患者的颊部施以无害的震动刺激，减少患者注射的疼痛感觉。该产品应用于临床后，尽管其有效性尚不能充分证实，但已有多个临床研究暗示其对注射疼痛感的减少。
   
3.2无针喷射麻醉
   
患者单纯对注射针的恐惧，通过使用无针喷射麻醉（Jet Injections）可减少到最低。该技术的原理是给予强大的机械压力推动液体从极小的孔径喷射而出，其形成的液柱瞬时可穿透软组织完成黏膜下注射。相比与传统注射针，无针的喷射注射对软组织损伤更少，药物在注射部位的吸收更快。同时无针注射器由于避免了针头与黏膜的接触，避免感染也是这一技术的优点。该技术已被广泛应用于疫苗的肌肉注射，在口腔门诊的应用多集中于儿牙麻醉。
   
3.3口腔无痛局麻注射仪
   
口腔无痛局麻注射仪（Computer-controlled local anesthesia delivery systems，C-CLAD）是一种由电脑智能控制局部麻醉药物的注入量和流速的麻醉设备。其原理通过智能调速使麻醉药物进入软组织的速度和麻药吸收的速度相近，避免局部过大的压力．从而避免患者的不适和疼痛。目前大多数临床研究结果认为，接受无痛局麻注射仪麻醉患者术后疼痛明显轻于接受传统注射麻醉。但因无痛局麻注射仪注射麻醉药物速度较慢，更长的麻醉时间往往引发患者更多的不适感，需在术前良好的沟通的前提下使用。部分患者认为，一个好的牙医应能提供最舒适的局部麻醉。
   
在当代口腔种植微创理念的指导下，疼痛控制和手术效果均成为考核种植医生的重要指标。在充分掌握神经解剖结构和麻醉学理论基础上，针对每一位患者选择最佳的麻醉方式和麻醉设备，提供必要的镇静和监护，以最小的创伤和不适感完成麻醉，是所有种植医师未来努力的方向。