前牙美学区牙槽嵴保存术影响因素的研究进展（上）

前牙美学区牙槽嵴保存术影响因素的研究进展（上）

口腔种植修复俗称人类的第三副牙齿，随着种植技术的不断发展成熟，在牙齿缺失后，越来越多的患者选择种植修复。种植修复需要足够的软硬组织量，而研究表明牙齿拔除六个月内牙槽骨水平向平均吸收3.79mm，垂直向平均吸收1.24mm，软组织也随之退缩。在前牙美学区经测量统计唇侧骨板平均厚度＜1mm，牙齿拔除后骨板吸收更为显著。

为减少牙齿拔除后牙槽骨吸收，有学者提出了牙槽嵴保存术（alveolar ridge preservation,ARP）。牙槽嵴保存术是在拔牙窝内即刻植入骨增量材料、创口表面覆盖胶原膜或移植的黏膜的外科程序，从而减少牙槽窝骨壁外侧面的骨吸收，最大限度增加牙槽窝内的骨组织生成，为后期种植修复提供良好的软硬组织条件。再者，拔牙的方式、术区翻瓣与否以及唇侧骨壁的完整与否都会对前牙美学区牙槽嵴保存术的临床效果产生影响，故本文就前牙美学区牙槽嵴保存术的相关重要影响因素作一综述。

01
移植材料
yizhicailiao
许多学者已经对植入的材料做了大量的研究，结果表明不同种类的移植材料都可以在一定程度上减少牙齿拔除后牙槽骨的吸收、软组织的退缩。目前牙槽嵴保存术使用的移植材料主要分为以下几种：自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成骨以及自体血液制品衍生物。

1.1

自体骨
自体骨生物相容性较好，植入后不发生免疫反应，降低传染病传播风险，具有骨诱导、骨引导、骨发生的作用，是骨移植材料的“金标准”，但其容易吸收，且获取量有限，还需有第二术区，增加患者痛苦，无法长期为新骨的形成提供支架，故目前较少单独使用自体骨作为牙槽嵴保存术的移植材料，大多数都是自体骨与其他移植材料进行混合使用。

1.2

同种异体骨
同种异体骨在使用前需要经过脱脂、脱矿多次处理，从而使其骨诱导活性降低，在拔牙窝的愈合中主要起骨引导作用，为新骨形成提供支架。Avila-OrtizG等学者对上前牙区行ARP的临床效果进行一项随机对照临床实验，实验组在牙齿拔除后植入冻干骨和脱钙冻干骨的混合物，创口关闭使用聚四氟乙烯膜，对照组拔牙窝不进行任何处理，在拔牙窝愈合14周后发现对照组牙槽骨吸收的量是实验组的二倍，对照组在延期种植时二次植骨几率48.1%，实验组11.5%，表明相比自然愈合的拔牙窝，使用同种异体骨行牙槽嵴保存术可减少牙槽骨的吸收以及二次植骨几率。

拔牙窝内植入同种异体骨与拔牙窝内植入异种骨相比，牙槽骨水平向吸收的量基本一致，没有统计学意义。当同种异体骨与屏障膜结合使用时能更有效的保持牙槽嵴高度。同种异体骨与富小血板纤维蛋白（platelet rich fibrin,PRF）联合使用时，拔牙窝愈合后不仅减少牙槽骨的吸收，牙槽骨的密度（551±58mg/cm3）也高于自然愈合拔牙窝（487±64mg/cm3）。分析原因可能与PRF中含有大量生长因子，例如骨形态发生蛋白2（bone morphogenetic proteins，BMP2）等可以加速新骨形成有关。然而，同种异体骨有来自供体疾病传播、免疫排斥等风险，虽然报道概率很低，但这也限制了其在临床中的使用。

1.3

异种骨
异种骨是一种低替代率的移植材料，在术后7个月仍可见到残余的颗粒骨，异种骨常见的有小牛骨、马骨、猪骨等，其中小牛骨应用广泛。Vivanne Chappuis等学者研究指出，在拔牙窝中放入脱蛋白矿化牛骨（deproteinized bovine bone mineral,DBBM）3个月后，与自然愈合的拔牙窝相比，新骨形成减少了76%-80%，但移植材料可以与宿主的新骨结合，增加缺损的硬组织体积。

另一研究在前牙美学区的拔牙窝内植入DBBM并使用结缔组织进行覆盖，三个月后植入种植体，而后追踪5～7年通过拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）结合口腔临床检查，发现种植体存留率100%，且植体周围骨组织健康稳定，表明应用DBBM行ARP后的拔牙位点可为后期种植提供一个良好的基础条件，从而提高种植成功率，并获得长期稳定的效果。

还有学者对28颗前牙和前磨牙进行随机分组，实验组牙齿微创拔除后植入骨胶原，对照组自然愈合，在愈合四个月后，对照组牙槽嵴的横截面积减少25%，而实验组仅减少3%。骨胶原与DBBM相比，其中含有10%的胶原，孔隙率60%与人体松质骨相似，利于成骨细胞和生长因子进入，容易塑性便于临床操作，但二者行牙槽嵴保存术获得的临床效果和CBCT中测量的牙槽骨的保存量以及骨密度没有明显差异。

1.4

人工合成材料
人工合成材料具有骨引导性，常见的有磷酸钙、羟基磷灰石、生物活性玻璃。有学者指出人工合成材料同其他移植材料一致都可以减少牙槽骨水平向、垂直向吸收，但有文献报道，种植体植入应用羟基磷灰石行ARP的拔牙窝10年，其种植体边缘骨吸收大于自然愈合的拔牙窝，故人工合成材料应用于ARP中的远期效果还应进一步被证实和研究。对常见的人工合成材料不断改进，磷酸钙中加入硫酸钙作为一种新型移植材料，可增强移植材料的硬度，从而更好的维持成骨空间起稳定的支架作用。

1.5

自体血液制品衍生物
自体血液制品中含有大量的生长因子，例如血管内皮生长因子，转化生长因子等，植入拔牙窝中可以促进新骨的形成，提高矿化组织的比例，保存更多的牙槽骨，且有利于软组织的愈合。目前使用较多的自体血液制品为第二代富小血板纤维蛋白（platelet rich fibrin,PRF）和第三代浓缩生长因子（concentrated growth factor,CGF），CGF较PRF更加致密，含有血液中绝大部分生长因子，放入拔牙窝内之后缓慢释放生长因子，促进拔牙窝成骨。自体血液制品，由于其生物相容性较好，且易获取，制作简单，受到很多学者和临床医生的青睐，故在牙槽嵴保存术中使用越来越广泛。

1.6

其他移植材料
除了以上四种移植材料，人体的牙本质、牙釉质也可以作为移植材料，其具有骨诱导和骨引导的性质，与牙槽骨的成分相似，且可单独使用也可与其他移植材料混合用于牙槽嵴保存,在将牙体组织放入拔牙窝之前需要对离体牙进行清洁、去除根管内的牙髓组织或根管充填材料以及牙冠上的树脂和其他修复材料，并使用专用设备制备成颗粒状，最后消毒。

再者有文献报道，将前五种材料与生物制剂混合或使用化学物品修饰，除了能保存软硬组织之外，还可以介导前体细胞向成骨细胞分化，促进新骨形成，提高成熟骨组织比例。生物制剂、化学物品种类繁多，例如：抗骨形态发生蛋白-2单克隆抗体、聚乳酸羟基乙酸共聚物、重组人成纤维细胞生长因子-2以及硅等。通过对移植材料不断改进，牙槽嵴保存术的效果也得到了很大提升。

作者：弓雅娟，何东宁，张斌斌