前牙残根冠延长术后烤瓷修复的临床效果观察

摘　要　目的:观察前牙残根冠延长术后烤瓷修复的临床效果。方法:选取牙槽嵴顶距残根断面< 3 mm 的患牙67 颗,其中35 颗牙行牙冠延长术,32 颗牙行牙龈切除术。术后6 周行核桩冠修复,比较二种方法的治疗效果。结果:牙冠延长术的成功率明显高于牙龈切除术,两者之间差异有显著性( P < 0101) 。1 年后复诊,牙龈切除术后修复的患牙发生牙龈炎的比例明显高于牙冠延长术( P < 01001) 。结论:牙冠延长术能保持患牙的生物学宽度,只要严格掌握好适应证,可取得满意的修复效果。

临床上,经常遇到因外伤或龋坏导致牙冠折断,且断面在龈下或与龈缘平齐,此时进行桩冠修复有一定的难度,常常因此而导致拔牙。若临床医生为了获得足够的固位力,将修复体颈缘置于龈下,暂时解决了美观问题,但是这侵犯牙周组织的生物学宽度,有可能成为医源性因素,导致不良的牙周反应,引起牙周炎症和骨吸收、牙龈退缩,从而影响修复的远期效果[1 ] 。牙冠延长术的应用使断面在龈下的残根得以保留,为制作固位良好、外形美观的修复体创造了条件,从而避免了拔牙。

1 　资料与方法

1.1 　临床资料　67 颗前牙来自54 例患者,其中男34例,女20 例,年龄20～56 岁。术前需拍摄X 线根尖片,以确定残根是否有足够的长度及残根断面距牙槽骨嵴顶的距离< 3 mm。患牙术前均进行了完善的根管治疗,牙龈无炎症,患者无全身系统性疾病。

1.2 　方法　(1) 35 颗牙采用牙冠延长术,碧兰麻局部浸润麻醉下常规消毒铺巾,探明断端的深度及范围,估计手术去骨、切龈及龈缘修复的位置,设计切口。①若附着龈切除后仍有足够的宽度(3～5 mm) ,第一切口在唇侧作扇贝状内斜切口,以确定新牙龈边缘的位置。

第二切口为沟内切口,然后去除围绕牙的牙龈领圈,再用骨膜分离器翻开粘骨膜瓣,暴露根断面后,用高速涡轮圆钻按扇贝状去除牙槽骨,使根断面与牙槽嵴顶间有3～4 mm 的距离,修整骨外形,使该处的骨嵴高度与邻牙的骨嵴逐渐移行。将根部牙槽骨修整为抛物线形,以恢复理想的牙龈外形。彻底去除根面上残留的牙周膜纤维,以防形成再附着。修整龈瓣的外形,复位缝合,断端在龈上2 mm ,手术完毕上牙周塞治剂。②若附着龈宽度不足:切口应做在沟内,翻开粘骨膜瓣,去除牙槽骨,最后龈瓣做根向复位,间断缝合,上牙周塞治剂以利于龈瓣的复位。术后冰敷,给予抗生素和复方甲硝唑含漱液漱口,1 周后拆除塞治剂和缝线。2周临时冠,6 周后桩核加烤瓷冠修复。(2) 32 颗牙采用牙龈切除术。碧兰麻局部浸润麻醉下常规消毒铺巾,沿牙龈缘作内斜切口,去除增生牙龈,暴露根断面,上牙周塞治剂。1 周后拆塞治剂,2 周临时冠,6 周后桩核烤瓷冠修复。

1.3 　疗效标准　(1) 手术标准:成功———术后2 周牙龈无增生,临床牙冠≥2 mm。有效———术后2 周牙龈无增生,临床牙冠< 2 mm。失败———术后2 周,牙龈重新增生,部分覆盖残根断面,需重新手术。(2) 牙龈炎标准。牙龈颜色暗红、肿胀,探诊出血,牙龈外形或质地有改变,以上任何一项都可诊断为牙龈炎。(3) 牙周炎诊断标准。根据1999 年新分类法[2 ] 。

2 　结果

牙冠延长术后2 周测量的临床牙冠高度比术前平均延长(215 ±015)mm ,牙龈切除术后2 周测量的临床牙冠高度比术前平均延长(115 ±016) mm。两组疗效比较,χ2 = 8155 , P < 0101 (见表1) 。患牙修复1 年后复查牙龈炎、牙周炎的发生率,结果见表2 。经χ2检验,χ2 = 30166 , P < 01001 ,两种手术的疗效差异有显著性。

3 　讨论

临床牙冠是指牙齿暴露在口腔的部分。牙冠延长术是通过手术的方法,降低龈缘位置,暴露健康的牙齿结构,使临床牙冠加长,利于牙齿的修复或解决美观问题。其目的是通过外科方法在患牙根方的位置上重建健康的牙周组织。牙龈切除术只单纯切除牙龈,残留在根面上的牙周膜纤维易形成再附着,牙龈重新增生,需再次手术,这可能是造成牙龈切除术成功率低的原因。

通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度,大约为2 mm ,包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织[2 ] 。牙冠延长术的手术原理是由牙龈的生物学宽度所决定的。牙冠延长术采用牙龈切除术结合牙槽骨切除术,降低牙槽嵴顶缘的水平,使结合上皮向根方迁移至根端水平,临床牙冠同时保持正常的生物学宽度,术后牙龈不会重新增生,使桩冠的冠缘能放于适当的位置,更有效地建立起控制菌斑的牙周环境。桩冠成功率高,远期效果佳。修复1年后复查发现,单纯行牙龈切除术修复后牙龈炎牙周炎的发生率达75 % ,明显高于牙冠延长术组的816 %。这可能是由于单纯龈切术不能恢复生物学宽度中的骨嵴顶上方的结缔组织和结合上皮,修复体边缘位置侵袭了生物学范围,机体试图以骨吸收方式重建。这个过程会导致慢性炎症长期存在,牙龈退缩、牙周附着丧失、骨吸收、龈缘退缩,从而影响美观。

前牙牙冠延长术要注意的问题: (1) 美观问题。切口位置应遵循牙龈的生理外形,注意中切牙、侧切牙、尖牙的不同龈缘高度[2 ] ,并作相应的修整,使行冠延长术的牙龈与相邻牙的牙龈自然延展,不可有明显的悬殊。否则修复后影响美观。(2) 冠根比。术前应严格筛选病例,若牙根过短,修复后冠根比大于1∶1 ,则不适宜行牙冠延长术,如勉强手术或牙槽骨去除过多,当行桩冠修复后,由于应力过大,极易发生根折。(3) 附着龈的宽度是否足够也是要考虑的因素。附着龈与骨面附着牢固,表面角化程度高,对局部刺激有较强的抵抗力。正常附着龈的宽度因人、因牙位而异。术前应测量好附着龈的宽度,以求术后有足够的附着龈,维持牙周组织的健康[3 ] 。若附着龈宽度不足,则需采用根向复位瓣术。

桩核烤瓷冠的制作,宜在术后6 周进行,如过早修复,往往会干扰组织的正常愈合,并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露,影响美观。

4 　参考文献
1 　Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am , 1993 , 37 (2) :163 - 179
2 　曹采芳. 牙周病学. 第2 版. 北京: 人民卫生出版社, 2003 , 25 : 225- 228
3 　高学军,沙月琴. 现代口腔内科学诊疗手册. 北京: 北京医科大学出