口腔医院牙体牙髓病治疗同意书

口腔医院牙体牙髓病治疗同意书

（附：牙体牙髓病治疗须知）

姓 名：             性别：      出生日期：    年   月   日

病历号：             地址：     　    电话：

初步诊断：

1．我已如实向医生报告了我的现病史和全身健康情况以及相关的个人信息。

2．医生对我进行了检查，向我介绍了病情。

3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。

4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。

5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。

6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

已详细阅读并完全知晓“口腔医院牙体牙髓病治疗须知”，我理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。

患者签字：                   医生签字：              

受委托人／法定监护人签字：              

与患者关系：                                                            年   月   日