上颌快速扩弓和面弓牵引联合治疗骨性Ⅲ类错

    上颌快速扩弓和面弓牵引联合治疗骨性Ⅲ类错

    评价上颌快速扩弓和面弓牵引联合治疗骨性Ⅲ类错的疗效。方法　应用上颌快速扩弓和面弓牵引对15例（平均年龄10.5岁）生长发育期儿童的骨性Ⅲ类错进行治疗，并比较治疗前后的面型及X线头影测量变化。结果　经过4～11个月（平均6个月）的牵引所有患者的侧貌明显改善。平均SNA角增大3.27°，上颌长度增加2.57mm，SNB和SND分别减少1.05°和1.21°，下面高ANS-Me增加2.86mm。结论　上颌快速扩弓和面弓牵引能刺激上颌发育，有利于骨性Ⅲ类错的矫治。

    骨性Ⅲ类错在临床上较常见。常常以上颌发育不足为主。现在有理由认为骨性Ⅲ类错在青春期之前已形成，而且在生长发育完成后很难改变上颌骨骼的不足［1］。上颌快速扩弓能在短期内将生长发育期儿童的腭中缝打开，促进上颌的横向生长。而面弓牵引能促进上颌骨的生长发育，前移上颌骨和上颌牙，使下颌向下、向后旋转，改善侧貌［2］。本研究应用上颌快速扩弓后，再用面弓前方牵引上颌骨，目的是评价这两种方法联合使用，治疗骨性Ⅲ类错的疗效。

    材料与方法

    研究对象
    1. 所有病例均未接受过正畸治疗。
    2. 头影测量诊断为以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错。
    3. 侧面呈“凹”型，上下切牙不能退至对刃关系。15例骨性Ⅲ类错中替牙期（7～11岁）男3女6共9例（占60％），恒牙初期（12～14岁）男2女4共6例（占40％）。

    研究方法
    1. 治疗前、后拍X线头颅侧位片，明确诊断并比较治疗变化。
    2. 上颌快速扩弓　乳牙或4｜4未萌出的替牙，选用平面式垫+正畸螺旋器快速扩弓。为增加固位及防止后牙倾斜，垫在颊侧向龈方延伸，制成塑料夹板，并用玻璃离子粘固剂恒久粘在上牙弓上。恒牙期或4｜4已萌出的替牙期，将支架式正畸螺旋器焊接在64｜46带环上，并粘固。螺旋器每天加力两次，每次1/4圈。治疗时间：后牙正常覆盖者常规加力1～2周；后牙反者解除反后停止加力；
    3. 牵引钩的位置与制作　牵引钩通常设置在乳尖牙处或恒尖牙处。牵引钩用φ1.2mm不锈钢丝弯制。在乳尖牙的远中进入平面式垫或焊接在64｜46带环的颊侧。
    4. 面弓牵引　快速扩弓完成后随即开始前方牵引。牵引方向：向前下方约15～25°。牵引力的大小：在替牙期约300～400g/侧，恒牙初期500～600g/侧。牵引时间：要求患者每天至少要戴用12～14小时。
    5. 应用固定矫治器使上下牙弓理想化　术中进行X线头影测量，若骨性Ⅲ类关系已矫正或过矫正，则可适当减少牵引力的大小，并维持2～3月。然后采用方丝弓技术，排齐牙列，整平牙弓，精细调整咬合关系。在此期间仍需在方丝弓上弯制或焊接牵引钩，进行前方牵引，巩固前期已取得成果。方丝在前牙区作冠腭向转矩，末端回弯。

    结　果

    1. 15例骨性Ⅲ类错患者，经过4～11个月，平均6个月的上颌快速扩弓和面弓牵引联合治疗，有效地刺激了上颌骨在横向和矢向的生长，使面部软组织侧貌由“凹”变直，上、下唇位置关系改善。
    3. X线头影测量显示，15例患者的SNA角平均增大3.27°，A点前移，上颌的长度（Ptm-ANS)平均增加或前移2.57mm。SNB平均减少1.05°，SND平均减少1.21°，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm。

    讨　论

    1. 上颌快速扩弓和面弓前方牵引的最佳适应条件
    一般认为：上颌前方牵引的最佳条件是6～8岁上颌发育不足的儿童；上颌前牙牙轴正常或舌倾；短面型或平均面型患者［2］。上颌后缩常伴有横向发育不良或表现为后牙对或反，上颌快速扩弓能迅速解除横向不调，缩短矫治时间。但快速扩弓能使支抗磨牙伸长，并有颊倾的可能［3］。因此对高角病例或长面型患者应慎用。关于快速扩弓和面弓前方牵引联合治疗骨性Ⅲ类错的年龄存在争论。有研究表明［4、5：对骨性Ⅲ类错采用联合治疗，在上颌和下颌均能诱导出更好的形状和大小的改变，并且，联合治疗方法在混合牙列早期治疗比晚期治疗更有效。Merwin等［6］将30名替牙期以上颌后缩为主的骨性Ⅲ类错对等分为二组：高龄组（9～12岁）和低龄组（5～8岁）采用快速扩弓和面弓牵引法治疗，研究结果说明，利用联合矫形治疗，选择时间在8岁之前或之后，其疗效无显著性差异。Sung等［7］研究也证实，在生长发育期，联合矫形治疗在年龄方面没有统计学意义。本研究对12～14岁的6名骨性Ⅲ类错儿童的成功矫治，再次证实了Kapust等［4］提出的观点：虽然早期治疗可能更有效，但是快速扩弓和面弓牵引也能为稍大儿童提供一种有效的治疗方法。

    2. 快速扩弓和面弓牵引联合治疗骨性Ⅲ类错上下颌骨的变化评价有关快速扩弓和面弓牵引治疗骨性Ⅲ类错，国外已有不少临床报道［4-8］，其治疗的疗效肯定。近年来受到了临床正畸医生们的广泛关注。本研究中Ⅲ类错颌经过扩弓后平均6个月的面弓前方牵引，SNA平均增大3.27度，A点前移，同时上颌的长度平均增加了2.57mm，这说明联合治疗能刺激上颌的发育。SNB、SND分别减少1.05°和1.21°，下面高ANS-Me平均增加2.86mm，这说明下颌向后向下旋转。下颌旋转的原因主要与颏部承担压力及快速扩弓引起上后磨牙伸长、倾斜有关。有关研究表明［8］：上颌牵引治疗后稳定。但Macdonald研究认为［9］：牵引治疗后，虽然上颌未见复发，但是其向前生长速度类似于未经治疗的Ⅲ类错（对照组），并比Ⅰ类错（对照组）生长慢。他认为，为了补偿牵引后上颌生长的不足，对Ⅲ类错的过矫正值得推荐。

    3. 特殊病例的治疗　处于生长发育期的儿童，上颌发育不足伴下颌前突的低角或短面型骨性Ⅲ类错，应用本方法治疗可获得满意的牙、面外形。但是对上颌发育不足，而下颌正常或面下1/3较长的病例，因面弓下端对下颌的压迫，对治疗无疑是不利的。这种病例能否将下颌颏部的支抗转移到其他部位，如双侧眶下的颧骨区，有待今后进一步研究。