骨量与牙量不调的正畸矫正（上）

骨量与牙量不调的正畸矫正（上）

牙列拥挤是最常见的错牙合畸形，临床上占错牙合畸形的60%~70%。造成牙列拥挤的主要原因是牙齿的量（牙齿总宽度）与骨骼的量（齿槽弓总长度）不调所致，即现有的牙弓长度不能完全容纳牙弓内的全部牙齿。牙列拥挤分为单纯拥挤和复杂拥挤，单纯拥挤是指牙齿因为间隙不足而排列异常，一般不影响面型；复杂拥挤除单纯拥挤外还包括颌骨牙弓之间关系不调，以及口颌系统异常。

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病因
造成牙列拥挤主要原因是牙量相对大于骨量，由于遗传因素和环境因素所致。

1. 遗传因素

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人类进化过程中咀嚼器官表现出退化减弱的趋势，以肌肉最快，骨骼次之，牙齿最慢，这种不平衡的退化构成了人类牙齿拥挤的种族演化背景。
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牙的形态、大小及数目受遗传的控制较强，颌骨的形态、大小及位置在一定程度上也受遗传的影响。过大牙、多生牙以及一些因颌骨发育不足造成的牙列拥挤与遗传因素有明显的关系。


2. 环境因素　

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乳恒牙的替换过程中出现局部障碍如相关牙萌出困难、异位萌出、乳牙早失、乳牙滞留等均可引起牙列拥挤的发生。
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口腔不良习惯也可以造成牙列拥挤，如长期咬下唇可造成下前牙舌倾，合并下前牙拥挤。
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咀嚼食物过于精细则咀嚼功能得不到足够的刺激，可导致牙槽、颌骨发育不足，导致牙量骨量不调。


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诊断
1. 牙列拥挤分度

牙列拥挤根据其严重程度分为轻中重三度。

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轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙弓中存在2~4mm的拥挤。
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中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：牙弓拥挤在4~8mm之间。
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重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm。

2. 牙列拥挤度的确定　

牙列拥挤度的确定依赖于模型测量，即牙弓应有弧长与牙弓现有弧长之差。替牙列使用牙片预测法或Moyers预测法，恒牙列直接由牙冠宽度与牙弓弧长之差得出。要注意的是替牙期拥挤的测量常常是预测，可能存在误差，设计为拔牙病例者应慎重。

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临床表现
牙列拥挤多发生在前牙区，但也见于后牙区。

牙列拥挤首先表现为个别牙或多个牙在各个方向的错位，如唇（颊）舌向错位、近远中向错位、高位低位、扭转等。

牙列拥挤可能破坏牙弓的正常形态或上下牙弓关系，可表现为牙弓形态不规则或不对称。

前牙覆牙合覆盖异常，后牙区拥挤可造成后牙反牙合、锁牙合。

前牙拥挤不同程度地影响美观。部分患者因牙列拥挤导致牙弓牙合关系紊乱而影响正常口腔功能。

另外，牙列拥挤不同程度地妨碍局部牙的清洁而好发龋齿、牙周病，严重者由于牙合关系长期紊乱，影响口颌系统正常发育，可能引起颞下颌关节紊乱综合征。

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矫治方法
牙列拥挤总的矫治原则是：减少牙量或（及）增加骨量，使牙量与骨量趋于协调。减少牙量矫治方法包括拔牙矫治、邻面去釉。增加骨量的方法即扩大牙弓，包括长度扩展和宽度扩展。

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替牙期牙列拥挤的矫治
替牙期牙列出现轻度拥挤现象不需要矫治，随着颌骨的增加和乳磨牙与前磨牙的替换可以自行调整。此阶段治疗的重点是对乳、恒牙的替换过程进行监控，包括乳牙龋病的预防及治疗、口腔不良习惯的破除、乳牙早失的间隙保持、乳牙滞留的适时拔除、影响颌骨发育的错牙合畸形的早期矫治。

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恒牙期牙列拥挤的矫治
一般轻度拥挤采用扩大牙弓的方法，中度拥挤应结合颅面软组织形态，选择合适的手段，可拔牙可不拔牙的边缘病例应尽量不拔牙，或者是治疗一段时间（排齐整平牙弓）后再决定是否拔牙，即实验性矫治。

重度拥挤采用拔牙矫治。

PART
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扩大牙弓
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推磨牙向远中：
向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可得到2~4mm的间隙，使下磨牙直立，每侧可得1mm的间隙。临床上选择病例时考虑推上颌磨牙向远中比推下颌磨牙向远中容易。

矫治时机：此治疗法的最佳治疗时间为第二恒磨牙未萌或初萌尚未建牙合，最好无第三磨牙。

矫治器：包括口外唇弓和口内矫治器。

口外唇弓装置：①焊颊面管带环；②颌外唇弓两侧末端附开张型螺旋弹簧或弓簧；③牵引用头帽；④加力弹力圈。使用口外唇弓推上颌磨牙向远中时，使用的牵引力每侧为300~500g，每天戴用12~14小时，并且根据患者的面部垂直发育调整牵引力的方向，下颌平面角适中的病例使用水平牵引，高角病例采用高位牵引，低角病例用颈牵引。

口内矫治器：包括活动矫治器和固定矫治器。活动矫治器中比较有标志性的是树脂颈枕矫治器（acrylic occipital appliance, ACCO）（如图8-2）。ACCO推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、防止前牙唇倾，该处的唇弓做成树脂式并与前牙紧密接触，起到类似唇挡的作用。

推上磨牙向远中的口内固定矫治器中，有代表性者为“摆”式矫治器（Pendulum）其后移磨牙的弹簧曲由钛丝制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。

远中直立下磨牙有多种方法，例如固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、下颌唇挡等。这些方法常需要配合使用Ⅲ类颌间牵引，用以防止可能出现的下切牙唇倾。

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唇向移动切牙：
切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙使得切牙前倾，牙弓突度增加，同时覆牙合变浅，仅仅适用于切牙较为舌倾、覆牙合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。

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扩展牙弓宽度：
牙列拥挤患者的牙弓宽度常窄，使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排列拥挤的牙齿，并且可以保持稳定的结果。宽度开展有三种类型：矫形开展、正畸开展和功能性开展。

①矫形开展：即上颌腭中缝开展，分为快速及慢速开展。主要用于牙弓严重宽度不调，如后牙反牙合病例；上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错牙合可以合并使用腭中缝开展，使用较多的为hyrax矫治器。腭中缝开展可使磨牙区增大10mm。对于年龄较小者，宽度开展50%为骨缝效应，50%为牙齿效应。年龄较大者骨缝效应减小，牙齿效应增大，因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上。远期效果稳定。

②正畸开展：通过后牙向颊侧倾斜移动使牙弓宽度扩大，每侧可得1~2mm间隙。上颌常用分裂基托矫治器，下颌多用金属支架可摘式矫治器。

③功能性开展：功能调节器（FR）由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓宽度增加可达4mm。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。

文章源于天山医学院