牙周病患者的正畸治疗

牙周病患者的正畸治疗

1.牙周病与正畸治疗的关系

    牙周病是口腔两大常见疾病之一，以牙龈炎和牙周炎最常见。我国是牙周病高发大国，牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，而绝大多数成人患有不同程度的牙周疾患。2005年第3次全国口腔健康流行病学调查结果显示，12岁年龄组牙龈探诊出血检出率为57.7%，35～44岁年龄组和65～77岁年龄组的牙周健康率均不足15%，分别为14.5%和14.1%。

    牙周病是以牙菌斑为始动因子，在多种局部和全身促进因素的影响下，累及牙周支持组织的一种炎症性、破坏性疾病，危害牙周组织健康并与全身健康有着密切关系。随着该病的发展，极易因牙周支持组织的破坏而导致牙齿倾斜、伸长、移位、松动等，严重时会导致牙齿脱落，损害患者的咀嚼、发音功能及美观，同时影响患者社会交往和生活质量。

    咬合因素对牙周病的形成与发展产生多种影响。牙齿位置异常、拥挤、错位等错牙合畸形引起的原发性牙合创伤及其形成的不利于牙菌斑清除的环境，是牙周炎发生发展的局部促进因素；而对于伴有错牙合畸形的牙周病患者，如果单纯接受牙周治疗而不配合适当的正畸治疗，虽然牙周炎症状经过治疗明显改善，但由于无法形成有利于患者自我牙周维护的口腔环境，同时咬合问题的存在，疗效无法长期维持。因而需要牙周与正畸的联合治疗，以纠正倾斜移位的牙齿，消除咬合创伤及菌斑滞留因素，改善患者的咬合关系，这对患者的自我菌斑控制、行使正常的咀嚼功能和长期维持疗效具有重要意义。

    概括而言，以下患有牙周疾病的患者均需要配合进行正畸治疗：（1）先天性牙齿拥挤错位、深覆牙合、深覆盖等错牙合畸形，影响牙颌面发育、健康维护、咀嚼功能、容貌外观等；（2）成人因牙周炎导致的前牙病理性移位、过长及出现间隙，需要消除继发性牙合创伤、改善咬合关系及美观等；（3）后牙缺失未及时修复，邻牙向缺牙间隙倾斜，影响邻牙健康、缺失牙的修复和美观及咬合功能的改善等。

2.牙周病患者正畸治疗的原则和方法

    2.1牙周病患者正畸治疗的原则

    牙周病患者的正畸治疗应注意以下几个原则：首先，正畸治疗前必须要控制牙周炎症，消除致病因素和深牙周袋，确保牙周健康状况稳定，患者需掌握菌斑控制的方法；要求牙周状况应满足探诊出血位点<15%，全口菌斑指数<25%，全口牙周探查无探诊深度≥5 mm患牙，无Ⅱ度以上根分叉病变；若个别位点牙周袋深度≥5 mm，或有Ⅱ度以上根分叉病变的患者不愿意通过牙周手术消除牙周袋和根分叉病变，临床医生应在病历上将这些部位标出来，每次复诊时做牙周探查。其次，在正畸治疗过程中，正畸装置应尽量简单，加力大小恰当，将细丝轻力理念贯穿始终，防止牙齿出现松动过大以及降低牙根吸收的风险；患者应认真进行菌斑控制和定期复查牙周状况，发现问题需及时针对性纠正处理，如因各种原因导致牙周病复发，需中止正畸治疗。最后，为保证矫治效果的长期稳定，患者在正畸治疗后需戴用保持器至少6个月，同时进行定期复查和牙周维护。简而言之，为确保正畸治疗能够安全、顺利地进行并取得良好效果，需要患者和医生的共同努力，确保患者保持良好的口腔卫生环境，使牙周病情控制在稳定的状态。

    2.2牙周病患者正畸治疗的方法

    2.2.1 常规正畸治疗

    对于牙龈炎和轻度牙周炎患者，只要遵循以上牙周病患者正畸治疗的原则，在控制炎症和具备良好的菌斑控制能力后，常规正畸治疗就能排齐牙列、改善咬合关系，形成利于患者牙周维护的口腔环境，最终达到正畸治疗预期的目标，并保持牙周健康。

    2.2.2正畸治疗联合牙周手术

    2.2.2.1 正畸治疗联合牙槽嵴顶纤维环切术

    牙槽嵴顶纤维环切术的目的是加快正畸治疗速度，缩短正畸治疗时问，防止矫治后患牙扭转移位；正畸压入牙齿可使牙齿获得相对较多的骨支持，使牙周支持组织功能和矫治效果保持长期稳定。牙槽嵴顶纤维环切术的基本术式为在正畸治疗前离断牙槽嵴顶纤维，防止牙龈及附着组织随牙冠根向移动而改变，可以减轻牙槽嵴顶的骨吸收，相对增加牙槽骨的高度，产生新附着。牙槽嵴顶纤维环切术的基本原理为单纯正畸移动牙齿不会产生附着改变。因为正畸压低时牙齿受力向根方移动，牙槽嵴顶在牙槽嵴顶纤维的牵拉作用下不断吸收而降低，牙龈沟底至牙槽嵴顶之间始终保持稳定不变的生物学宽度，因而不会有新附着的形成，也没有牙槽嵴高度的增加。

    但若正畸压入时切断牙槽嵴顶纤维，牙槽嵴顶不再随牙根的压入而吸收，基本保持原有的高度，那么牙根周围的牙槽骨高度也就相对增加。很多学者的临床研究证实了牙槽嵴顶纤维环切术的有效性。John等曾提到如果离断了牙槽嵴顶纤维，使牙槽嵴顶骨改建不随牙齿移动而变化，正畸压入牙齿就有可能产生新附着。施捷等对16例前牙唇向散开的患者进行牙槽嵴顶纤维环切术，在正畸压入后牙槽骨高度相对平均增加1.2 mm。刘晓峰等对21例切牙扇形移位的患者进行环切术与非环切术的比较，发现前者能更有效增加牙槽骨高度及牙周附着。对于扭转、过长的患牙，一般先行环切术再进行正畸移动牙齿，但术后正畸的时机不尽相同：刘晓峰等在术后1～2周进行正畸治疗，施捷等在术后即刻进行正畸加力，两者的结果基本一致，但远期效果有待进一步的观察研究。

    2.2.2.2牙周治疗辅助加速成骨正畸治疗

    越来越多的成年患者为改善美观、促进健康而寻求正畸治疗，但正畸治疗时间过长是阻碍其进行治疗的重要因素之一。近年来，临床及基础研究均证实了牙周加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）技术可加速正畸牙齿移动，缩短正畸时间，使得该项技术成为临床治疗的关注点。早在1893年，Bryan第一次描述了骨皮质切开可以辅助牙齿移动；但直到1959年，Kole才详细介绍骨皮质切开术，并首次将其作为加速牙齿移动的方法。21世纪初，Wilcko等在此基础上提出了加速成骨正畸治疗（AOO）及后来的PAOO。此技术主张在骨皮质切开和打孔后骨表面放置可吸收的骨移植材料，在加速牙齿移动的同时增加骨量。学者认为，PAOO加速牙齿移动的机制是骨皮质切开术后可诱发牙槽骨组织“局部加速现象（regional acceleratory phenomenon，RAP）”，外科损伤刺激周围软硬组织加速重建活动，即骨组织的脱矿和再矿化活动，从而加速正畸治疗进程。

    有文献显示，骨皮质切开后牙齿移动速率加快，疗程缩短30%～66%不等，牙根吸收减少，牙槽骨骨量增加，牙齿进行差异性移动，同时接受手术后的牙齿稳定性有所增加。但由于其手术费用较高且为侵入性手术操作，可能发生术后疼痛、肿胀、感染等，需谨慎选择适应证。根据Hassan等的报道，以下情况适用PAOO：需要短期内解除拥挤，尤其是中重度拥挤；前磨牙拔除后需要快速移动尖牙；促进埋伏牙的萌出；促进慢速上颌扩弓；压低磨牙，矫正开牙合；需要支抗控制及增强术后稳定性的患者。迄今为止的研究显示，PAOO术后局部牙槽骨骨量及骨密度均有增加，为牙齿提供更好的支持，有益于牙周组织健康。但由于以上临床研究样本量较少，缺乏长期随访结果，因而需进一步通过临床对照试验、组织学研究和长期随访来证实PAOO的长期疗效和安全性。

    2.2.2.3正畸治疗联合牙周再生性手术

    针对重度牙周炎患者，其牙周支持组织破坏较多，不仅导致患牙因所受到的牙合力不平衡而发生病理性移位，还会引起继发性咬合创伤，加重牙周组织的破坏。因此，在牙周治疗的同时需要正畸消除继发性牙合创伤，来改善咬合关系。但牙周基础治疗和常规正畸治疗并不能使牙周支持组织再生、恢复其原有的功能，而重度牙周炎患者支持组织破坏较多，矫治后的患牙易因支持组织不足而再次移位，导致正畸治疗的失败。牙周组织再生性手术可以使已破坏的牙周组织得以重建，利于恢复其功能，改善牙周状况，为正畸治疗的牙齿移动提供良好的组织学基础，从而改善患牙的长期预后。

    若牙周炎症控制良好、无进行性炎性破坏时，一般正畸治疗宜在牙周手术之前进行，待排齐牙列、解除创伤后再评估，以便确定牙周手术的必要性和方法；但有些患者先做牙周手术会有利于正畸治疗，故需视具体情况而定。临床研究表明：对于牙周病变得到控制且牙槽骨呈水平吸收的患者，只要保持牙周组织的健康，使用持续轻力，正畸治疗可在不造成附着丧失的情况下完成；但对于牙周炎症控制不佳和牙槽骨吸收严重的患者，一般不宜先行正畸治疗，需在炎症控制后，进行牙周组织再生性手术来恢复一定的牙周支持组织，再行正畸治疗。

    临床研究证实了正畸治疗联合牙周再生性手术的有效性和安全性。曹甜等对11例成人患者的17颗具有不同程度垂直型牙槽骨吸收患牙进行牙周再生性手术，术后3个月牙周探诊深度和临床附着丧失均显著减小，且无论是平均探诊深度还是骨缺损侧探诊深度均减小至4 mm以下，使得随后的正畸治疗可安全进行，并达到预期治疗效果。牙周组织再生术后牙齿的正畸移动并不会对牙周组织的再生修复造成不利影响。Cardaropoli等对3例上颌中切牙问有垂直型骨吸收的成人患者进行牙周组织再生性手术，术后2周开始施加持续轻力移动牙齿，正畸治疗结束6个月后发现患牙的附着水平增加、探诊深度减小、骨缺损消除。Ghezzi等也取得了类似的研究结果。

    牙周组织再生术后正畸移动牙齿的时机不尽相同。Diedrich等进行动物实验，在牙周再生术后1个月开始移动牙齿，牙周组织再生良好；09ihara等在临床治疗中，术后8周开始正畸治疗，X线检查和牙周探诊表明牙周硬组织和生物学宽度恢复；Naaman等报告了1例9岁女孩在牙周再生术后3个月开始接受正畸治疗，结果骨下袋明显变浅。但因研究对象的种族、年龄、性别等不同，尚难评价正畸治疗移动牙齿时机的优劣程度。

    总之，牙周再生性手术为牙周支持组织的重建及正畸牙齿的移动提供了良好的组织条件，而正畸治疗为牙周组织再生陛手术提供了更好的术区条件并为其疗效保持提供了保障；两者的联合应用使得牙周袋探诊深度和临床附着丧失均有一定程度的改善，同时排齐牙齿，解除咬合创伤，使得美观和功能均得到了显著提高，为临床治疗垂直型骨吸收、下颌后牙Ⅱ度根分叉病变、骨下袋等提供了一种较为安全有效的选择。当然，牙周再生陛手术后的正畸治疗加力时机以及最佳力值等问题，需要在以后的研究中通过扩大样本量并采取随机分组的方法进一步深入研究。

3.牙周病患者正畸治疗后的牙周状况变化

    牙周病患者正畸治疗后，我们除了要关注前牙覆牙合覆盖、磨牙关系、尖窝关系等变化外，更要关注牙周状况的变化，因为这对矫治效果的维持和牙周健康的长期稳定具有重要的意义。

    3.1牙周临床指标的变化

    牙周病常会导致牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收以及临床附着丧失。临床上常用龈沟出血指数、牙龈指数、菌斑指数、牙周袋探诊深度以及牙齿松动度等作为牙周健康评估的指标。目前研究表明，在遵循牙周炎患者正畸治疗原则的前提下，牙周一正畸联合治疗后，牙周临床指标明显改善，牙周炎的病情得到控制，炎症反应基本消失，防止了牙周炎的进一步恶化。但若在治疗过程中牙周炎症未得到良好的控制，牙周炎症会加剧，病情恶化，严重时会导致牙齿松动脱落，结果与治疗目标相反。

    3.2牙周硬组织的变化

    牙槽骨吸收和临床附着丧失是牙周炎的主要临床特征，牙槽骨高度及临床附着水平常作为评价牙周病严重程度的指标。正畸施力使牙齿移动，刺激牙槽骨发生破骨成骨作用，引起软硬组织改建。正畸治疗移动牙齿的过程中对牙周骨组织的影响如下。

    3.2.1正畸治疗牵引患牙，相对增加牙槽骨量

    在消除炎症并维持良好口腔卫生的条件下，正畸牵引使牙齿伸长，其附着水平不变，釉牙骨质界与牙槽嵴顶的关系也可维持不变，牙槽嵴高度会随牙齿的伸长而增加，骨内袋变浅，同时附着于牙槽骨的牙龈随着患牙伸长而向冠方移动，可增加角化龈的宽度而改善牙龈外观。Uribe等报道的病例显示，在伸长患牙的同时稍加牙根唇向转矩，可促进牙根唇侧骨形成，从而增加牙槽嵴唇舌向宽度；如果稍加牙根近中倾斜向转矩，可在增加近中牙槽嵴高度的同时改善牙间龈乳头的形态。对于探诊深度≥6 mm的二壁骨袋，在其植骨术后辅以正畸伸长患牙，表现出比单纯施以植骨术更好的治疗效果，并且附着水平显著增加。

    3.2.2正畸治疗压低患牙，相对增加牙槽骨高度

    在已有骨缺损但剩余牙周组织健康的情况下，正畸压低患牙可以使牙根获得更多的骨支持。Melsen等在治疗30冽牙槽骨水平吸收的患者后发现，正畸轻力压低患牙后，临床牙冠缩短了0.5～1.0 mm，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离缩短，牙根的骨支持量增加或保持不变。Cardaropoli等针对10例患有严重牙周病的成人患者，在翻瓣术后7～10 d开始使用持续的轻力压低患牙，平均正畸治疗10个月后发现，骨缺损区减小，临床探诊深度平均减小4.35 mm，根尖至牙槽嵴顶的距离平均增加2.04 mm，而临床牙冠仅缩短1.05 mm，治疗后临床附着水平有所增加。刘晓峰等的临床试验发现，结合牙槽嵴顶纤维环切术后再进行正畸治疗，能更有效地增加牙槽骨高度和牙周附着水平。然而，正畸压低患牙也存在风险：部分患牙可因牙菌斑随着正畸压低患牙的过程发生相对根向移动而引起牙周深部组织炎症。

    3.2.3正畸治疗直立倾斜磨牙，消除骨缺损，引导骨再生

    对于向近中倾斜的磨牙，当磨牙近中侧牙周组织完整时，牙槽骨随磨牙的远中竖直而在远中增添新骨，消除远中侧的骨缺损，并改善临床冠根比例；倘若磨牙近中已有骨缺损，远中竖直移动磨牙会增宽骨缺损区域，而避免骨缺损增宽的方法是在正畸前施用牙周组织再生性手术来修复骨缺损。同时在磨牙直立后，其原有的混合型骨吸收方式可转变为水平型吸收，自洁作用得以恢复，从而改善牙周状况。在存在根分叉病变的磨牙中，单纯竖直磨牙可能引起牙周病情的恶化，这可能是因为根分叉病变区的菌斑不能完全清除，在磨牙直立过程中被压入龈下而造成的。

4.小结

    健康的牙周状况是正畸治疗的基础，也是口腔其他临床治疗的基础。正畸治疗是伴错胎畸形的牙周病患者系统治疗中的一个重要步骤，其目的在于排齐牙齿，形成利于自我菌斑控制的口腔环境，改善咬合关系，从而促进牙周健康，恢复正常的咀嚼和殆系统的稳定，改善容貌外观等。而成功的牙周治疗和定期牙周维护也是保证正畸治疗安全、顺利、快速有效地进行以及保持良好的矫正效果所不可缺少的。随着正畸治疗经验的累积和牙周手术的恰当应用，牙周专业和正畸专业学科间的联系将更为密切。牙周病患者的正畸治疗展现了跨学科综合治疗复杂牙周问题的重要性，预示着多学科联合治疗将是口腔医学未来发展的必然趋势。