老年患者非牙源性牙痛的临床分析

【摘要】目的:总结老年患者非牙源性牙痛的临床特点。方法:对37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果:三叉神经痛11例；蝶腭神经痛1例；颞下颌关节紊乱病5例；涎石症2例；心源性牙痛2例；面部肌筋膜疼痛综合征2例；脑血管病变1例；上颌窦疾患6例；咽部炎症2例；带状疱疹3例；非典型牙痛2例。结论:老年患者非牙源性牙痛有较多发病在临床表现，需认真鉴别。

关键词：老年人；牙痛

[中国图书分类号]      R781              [文献标识码]A            [文章编号]1673-2973（2003）01-

 

The Analysis of Nonodontogenic Toothache Among the Aged

CHANG Ping, LIU Hong-chen. (Department of Stomatology，General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army，Beijing  100853，China)

【Abstract】 Objective: To summarize the clinical characters of nonodontogenic toothache among elder patients. Methods：37 elder patients with nonodontogenic toothache were analyzed. Results: Toothache caused by trigeminal neuralgia in 11 patients, by sphenopalatine ganglion neuralgia in 1 patient，by temporomandibular joint disturbances syndrome in 5 patients，by sialolithiasis in 2 patients，by facial myalgia in 2 patients by cardiogenic disease in 5 patients, by cerebral vascular disease in 1 patient, by disease of maxillary antrum in 4 patients, by inflammation of pharynx in 2 patients, by herpes zoster in 3 patients, 2 patients were atypical odontalgia. Conclusion: There are more patients of nonodontogenic toothache among aged so a stomatologist should analyze and differentiate these carefully.

 

Key words：aged；toothache

 

老年人常患有各种慢性疾病，其中有些疾病可以牙痛为主诉就诊[1，2]。作为口腔科医生，在对口腔局部进行诊治的同时，应考虑到患者的年龄特点、全身状况，及时发现系统性的疾病，避免误诊。本文对37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料进行分析，以了解此类疾病的特点。

1.临床资料

对1995年1月-2002年10月间，来我院就诊的非牙源性牙痛的老年患者37例进行回顾性分析，其中男性22例，女性15例；年龄61-79岁，平均66岁。以牙痛作为主诉的患病情况如下：神经疾患引起牙痛12例，包括三叉神经痛11例，蝶腭神经痛1例；与邻近器官病变有关17例，其中颞下颌关节病5例，涎石症2例，面部肌筋膜疼痛综合征2例, 上颌窦疾患6例，咽部炎症2例；全身性疾病导致牙痛3例，其中心源性牙痛2例，脑血管病变1例；此外还包括带状疱疹3例；非典型牙痛2例。

2.典型病例

2.1患者，男性，65岁，因左侧下牙痛就诊。自述曾在当地医院就诊，发现左下第三磨牙为阻生牙，第二磨牙远中龋坏，经治疗后无缓解，服用消炎止痛药，无明显效果。先后在当地拔除左侧下颌第一、第二、第三磨牙，疼痛仍不能解除，遂到我院就诊。检查左侧下颌第一、第二、第三磨牙缺失，伤口愈合良好。余牙均未见明显病变。左侧下颌第二前磨牙有刺激痛，但冷热刺激并不加重疼痛。疼痛放射到左侧颌面部，持续一段时间后可自行缓解。进一步检查发现近颏孔处皮肤压痛，疼痛呈持续性。追问病史，数年前左侧下颌牙曾有过阵发性针刺样痛，未引起重视。根据这位患者的情况，我们分析虽为自发性牙痛，但刺激不加重疼痛，而且口腔内残余牙齿未见可引起牙髓炎的病损，初步诊断为非牙源性的牙痛。又因近颏孔处压痛明显为其扳机点，同时疼痛可向耳部放散，乃诊断为三叉神经痛。给予治疗三叉神经痛的药物进行诊断性治疗，疼痛明显减轻。按三叉神经痛治疗后，症状缓解。

2.2患者，男性，63岁。主诉右上颌第一、第二磨牙区咬合疼痛。数日前曾患感冒，随后右上颌后牙疼痛，同时伴有流脓鼻涕及同侧头痛。查体右上颌后牙未见明显龋坏及非龋性牙体损坏，冷热刺激无不适，第一、第二磨牙叩诊敏感，为钝性疼痛，牙齿无松动，黏膜无明显红肿，X线片未见龋坏及牙槽骨吸收。上颌窦区压痛明显，患者垂头在双膝之间，疼痛加重。上颌窦华氏位片显示右侧上颌窦黏膜增厚，并可见气-液平面。诊断为右侧上颌窦炎，经耳鼻喉科会诊，行右上颌窦穿刺冲洗及抗炎治疗后，症状缓解。

3.讨论

牙痛是口腔诊疗中的主要主诉，口腔的许多疾病均可引起牙痛，常见的有龋病、牙髓病、根尖周病、牙周病、冠周炎等，一般容易明确诊断和治疗。但在临床诊疗实践中，可发现许多非口腔疾病导致的牙痛，则需要口腔医师根据患者的不同疼痛性质、范围和时间，结合患者的全身状况以及相关检查仔细分析鉴别。临床上遇到的非牙源性牙痛包括由上颌窦、颞下颌关节、眼、耳、唾液腺等邻近器官病变所引起的牙痛；神经性疼痛如三叉神经痛、蝶腭神经痛、舌咽神经痛；全身性疾病如糖尿病、动脉硬化、心脏机能亢进或减退、神经官能症、癔病等引起的牙痛等[1，2]。由于多数老年患者在患有口腔疾病的同时，还患有许多全身性疾病，而且老年患者的陈述病史能力较差，对疼痛部位、疼痛性质等的描述也不清楚，这些经常交错影响，因此，对老年患者非牙源性牙痛的鉴别更为重要。

通过分析37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料，我们总结出引起老年人非牙源性牙痛的最主要病因为临近器官的病变，主要包括颞下颌关节病、面部肌筋膜疼痛综合征、上颌窦病变、咽部炎症、唾液腺病变等。除唾液腺病变引起的疼痛外，这类疼痛与牙源性疼痛的区别在于主要表现为慢性疼痛，多为程度不同的钝痛。如颞下颌关节紊乱病其疼痛主要为关节区和关节周围肌肉的钝性疼痛和局部压痛；在大张口或咀嚼时加重，多无自发痛、刺激痛，可有关节弹响和捻发音，病程较长，反复发作[1，2，3]。面部肌筋膜疼痛综合征的疼痛多不能指出具体疼痛部位，且病程较长。牙齿探诊、叩诊、冷热刺激无异常，颞下颌关节区无压痛，X线检查、关节听诊均正常，但触诊咀嚼肌可发现“扳机点”[4，5，6]。由于上颌窦与上颌后牙牙根邻近，因此，上颌窦疾患可引起同侧上颌后牙区的疼痛。慢性上颌窦炎引起牙齿疼痛多为跳痛，与冷热刺激无关，多有叩痛，且以上颌第一、第二磨牙较为明显，牙齿本身无明显病变。同时上颌窦区有压痛，有流脓鼻涕史，患者垂头在双膝之间疼痛加重。与上颌窦炎不同的上颌窦癌常感觉上颌磨牙广泛性、持续性、放射性钝痛，牙齿松动和伸长，同时伴有同侧面颊、上唇和上颌牙麻木感。X线、CT等影象学检查是有效的鉴别手段[7，8]。咽部炎症引起的牙痛为一种牵涉痛，可放散至耳部，吞咽时加重，多为钝痛，查体口腔多无异常，而口咽黏膜常呈弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，多数老年人伴有全身症状[1，2]。

神经性疼痛表现为牙痛的在老年患者也较多见，疼痛主要为发作性或阵发性的急性疼痛。与牙源性疼痛不同，神经性疼痛对刺激不敏感，疼痛呈周期性。三叉神经痛有特殊的电击样特性，发作期仅持续数秒，尽管间隔期可能很短，但可找出特定的“扳机点” [9，10]；此外三叉神经痛夜晚疼痛减轻或消失，且温度和化学刺激不能加重疼痛。而蝶腭神经痛的疼痛多发生在单侧的上颌、鼻窦和眶区，为急性阵发性，呈进行性加重，持续约30-45分钟，每日发作时间基本相同，同时伴有头痛。多数老年患者常有一种特殊的面部表现，即面部长有雀斑并伴有红润的面容[4，5]。蝶腭神经痛可自行缓解，给氧能缓解疼痛，翼腭管阻滞麻醉可止痛，这些可做为鉴别诊断的方法。

器质性疾病引起的疼痛多为持续数小时或数天的急性疼痛，在老年人此类疾病表现为牙痛较少见，主要有心源性牙痛、涎石症等。心源性牙痛是一种牵涉痛，是一种危险征候，处理不当后果严重。多数老年患者患有心血管疾病，应特别予以重视，避免延误病情。其疼痛主要表现为左下后牙与口腔检查不符或经口腔治疗后无缓解的持续性疼痛，多在运动与劳累后发生。疼痛可同时放散到左肩、左臂部，心电图检查提示心肌缺血，含服硝酸甘油后症状减轻[1，2，5]。涎石症常发生于颌下腺导管，主要表现为下颌后牙区的尖锐牵拉样疼痛，进食可加重疼痛。口腔检查多无患牙或有患牙经治疗后不能缓解。颌下腺导管口充血、肿胀，挤压唾液腺无唾液流出，颌下腺区肿胀。咬合片可见口底导管区有软组织钙化表现[1，2，4]。若为结石，去除结石后症状缓解。

带状疱疹亦好发于老年人，颌面部的带状疱疹在临床上也可表现为牙痛，其疼痛多为深部烧灼样痛，常有先兆性疼痛，部分患者可出现发热等先兆症状 [1，2，5]。检查可见黏膜糜烂，皮肤有小水疱呈带状分布，且不超过中线。带状疱疹后的残留疼痛可能持续较长时间，疼痛是灼性和慢性的，仔细询问病史不难诊断。

此外少数老年人还可患有非典型性牙痛，其病因不明，临床常表现为慢性疼痛，呈中度持续性钝痛，病程迁延，多无明显的局部诱因，可不影响睡眠，紧张时疼痛减轻。询问病史多数老年患者有抑郁史或心理负担较重。疼痛的性质类似牙髓炎，治疗后虽暂时缓解疼痛，但以后多可复发。诊断的指征有a.牙及周围牙槽骨持续的疼痛；b. 无明显的局部诱因；c.疼痛超过4个月；d.触诊痛区敏感；e.X线片正常；f. 躯体感觉神经麻醉阻滞定位不明确[11-13]。

综上所述，老年患者非牙源性牙痛的临床特点有a.自发性牙痛，但对冷热刺激不敏感；b.区域性牙痛；c.持续性、周期性牙痛，且性质不变；d.常规牙科治疗不能缓解疼痛。对有上述牙痛症状的老年