神经内窥镜技术在桥脑小脑角胆脂瘤诊断与治疗中的应用

    (1)体位、麻醉与手术人路  其体位、麻醉与手术人路基本与神经内窥镜下诊断与治疗原发性三叉神经痛时相同。根据肿瘤的大小与生长方向不同，切口位置与大小可能有所改变。
    (2)诊断与手术方法  神经内窥镜技术在桥脑小脑角胆脂瘤诊断中的应用主要是术中诊断影像学中未发现的微小的桥脑小脑角胆脂瘤以及常规显微手术切除镜下可见的胆脂瘤组织后再用内窥镜观察可能残留的胆脂瘤组织。另外，内窥镜的应用可使术者在手术结束前即可相对准确地判断出肿瘤的切除程度。神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的方法是在常规显微镜下手术切除可见的胆脂瘤组织后，放置神经内窥镜，探察术区显微镜难以发现的病灶死角，并在内窥镜下切除发现的残留肿瘤组织。神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的手术切口要比单纯神经内窥镜下手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的切口大，一般长3—4cm。手术步骤为常规切开头皮各层，暴露枕骨，钻孔一个，钻孔位置依胆脂瘤的位置及发展方向而定，一般在横窦与乙状窦交界拐角处，用咬骨钳咬除骨质扩大枕骨骨窗直径达3～4cm，“十”字剪开硬脑膜。悬吊硬脑膜四角，沿小脑外上侧向桥脑小脑角探查，打开桥脑小脑角池，放出脑脊液，安置蛇形自动脑组织牵开器，先在显微镜下显露肿瘤并予以分块切除。一般情况下术中多发现肿瘤不规则，主要位于桥脑小脑角，可沿蛛网膜下腔向脑干腹侧生长或经小脑幕下向幕上发展，边界清楚，包膜完整，质地软，血运不丰富，肿瘤内容物呈牙膏样。肿瘤组织可包绕三叉神经、面神经和听神经，压迫脑干使其移位。在常规显微镜下手术切除可见的胆脂瘤组织后，放置神经内窥镜，探察术区显微镜难以发现的病灶死角，并在内窥镜下切除发现的残留肿瘤组织(图9—30)。由于残留肿瘤组织多位于直视难以发现的死角处，因此，残留肿瘤组织的切除是在电视监视屏幕的显示下完成的。一般采用将吸引器头弯成相应
角度或用剥离子等特殊器械分离、吸除残留的肿瘤组织。术中避免牵拉脑组织，要充分利用颅内的自然腔隙和切除大部肿瘤后带来的空间，并发挥神经内窥镜成角、广角、放大等特点来寻找并切除肿瘤。肿瘤全切除后，充分止血，然后用地塞米松生理盐水反复冲洗，以最大限度地清除肿瘤残渣，防止无菌性脑膜炎。放置引流管1条，缝合硬脑膜，常规关颅。  
    (3)手术要点  神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤除要求术者熟练掌握内窥镜下桥脑小脑角解剖和显微手术技术外，还要注意：①在显露肿瘤时，注意岩静脉，避免拉断，必要时及早电凝处理。②先行肿瘤包膜内容物吸除，然后切除包膜，切除肿瘤组织时动作要轻柔，注意不要误伤可能包绕在肿瘤内的颅神经。与脑干黏连紧密的肿瘤包膜不必勉强强行剥离全切，可仅行包膜电灼即可。③应在术前适应内窥镜下操作的方向感，避免术中误伤血管、神经。④内窥镜的移动要尽量沿纵轴移动或转动内窥镜，避免横向移动误伤周围结构。⑤要充分利用内窥镜的多角度、广角、放大等特点，通过颅内的自然腔隙和切除大部肿瘤后带来的空间来寻找并切除肿瘤，不要用内窥镜牵拉脑组织。⑥要练习在监视器下交替应用各种角度的吸引器头、剥离子和电凝器等器械的动作技巧。
    (4)手术疗效  毫无疑问，神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤能提高肿瘤的全切率，降低术后并发症的发生率。据报道显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率为92．6％，而神经内窥镜辅助显微手术切除桥脑小脑角胆脂瘤的全切率达100％。张亚卓等报道了神经内窥镜辅助显微外科治疗45例颅内胆脂瘤，其中37例为桥脑小脑角胆脂瘤，结果在常规显微手术全切除肿瘤后，经内窥镜进一步观察仍有84％的病例有不同程度的肿瘤组织残留，在内窥镜下将残留肿瘤切除；无脑积水和迟发性颅内出血等并发症，仅有1例术后轻度无菌性脑膜炎。因此，他们认为神经内窥镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤(尤其是生长广泛的巨大胆脂瘤)有助于提高肿瘤全切率，减少手术损伤，降低术后反应。周东等利用神经内窥镜辅助显微外科治疗15例颅中、后窝胆脂瘤，100％全切除，无术后无菌性脑膜炎等严重并发症。我们认为常规显微手术全切除肿瘤后，应进一步行内窥镜观察，部分病人仍有不同程度的肿瘤组织残留(这也是常规手术后易发生无菌性脑膜炎的原因)，并在内窥镜下清除残留肿瘤组织。因此，除局限较小的胆脂瘤外，绝大多数生长广泛的巨大胆脂瘤显微镜下难以做到真正的全切除。利用多角度的内窥镜观察，可以弥补显微镜不能观察到的死角和隐蔽部位，同时避免因牵拉脑组织、神经等重要结构带来的损伤，提高手术的安全性与有效性。胆脂瘤为血运不丰富的肿瘤，尤其适合神经内窥镜手术。手术方式除可以采用神经内窥镜辅助显微手术外，尚可进行单纯神经内窥镜下胆脂瘤切除术。